59岁女性，因发热、乏力、双肺斑片状阴影入院。入院后初步诊断为社区获得性肺炎，但除外肺外感染及非感染性发热，按社区获得性肺炎经验性治疗效果不佳，下一步怎么办？

【病情介绍】

患者女性，59岁，因“发热、乏力2天”于2011年2月14日入院。患者入院前2天劳累后出现发热，体温最高38.9℃，伴有乏力，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，无盗汗。自服退热药物（具体不详）后体温降至正常。入院前1天患者再次出现发热，体温最高39℃，伴有乏力。遂于我院急诊就诊，行胸片检查见右肺门旁、左肺中下野斑片影，考虑炎症；血常规示白细胞计数12.72×109/L，中性粒细胞百分比92.9%；尿常规示白细胞10～15个/HP。予氨曲南静脉滴注、阿奇霉素口服，患者仍有体温升高，并伴头晕、乏力、恶心，无呕吐，为进一步诊治入院。

自发病以来，食欲明显减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往于2003年因子宫肌瘤行子宫切除术。有青霉素皮试阳性（皮试处红晕明显）史。否认吸烟、饮酒等不良嗜好。

入院查体：

体温39℃，皮肤黏膜无黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；左下肺可闻及少量湿啰音，右肺呼吸音清；心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛阳性；无杵状指趾；脊柱无压痛、叩痛；全身皮肤及肛周无脓肿、破溃。

诊治经过：

入院当日患者体温再次升至39℃，伴厌食、恶心、厌油腻等不适。查血常规：白细胞计数12.38×109/L，中性粒细胞百分比92.9%，淋巴细胞百分比3.2%；C反应蛋白151mg/L；血细胞沉降率64mm/h；D-二聚体1183ng/ml。胸部CT平扫：左舌段及右下叶条片状实变影，考虑炎症（图1）。入院后初步诊断为社区获得性肺炎。急诊已给予β-内酰胺联合大环内酯类药物治疗，符合2006年我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》及2007年IDSA/ATS《成人社区获得性肺炎治疗指南》关于住院非ICU患者的经验性治疗原则，但效果不佳。因患者头孢他啶原液皮试阴性，给予（2月14日）头孢他啶2g，静脉滴注，每12小时1次。入院后查糖化血红蛋白（HbA1c）6.8%，监测空腹血糖最高18.3mmol/L，餐后2小时血糖最高26.6mmol/L。诊断为2型糖尿病，给予胰岛素治疗，血糖控制在空腹：9mmol/L，餐后2小时：9～11mmol/L。

图1 左舌段及右下叶条片状实变影

入院第4天（2月17日）患者体温仍高达39℃，精神差，乏力、食欲缺乏仍明显。为除外非感染性疾病所致发热，进一步查免疫球蛋白及肿瘤标志物均未见异常；抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体及自身抗体谱均阴性；甲状腺功能正常。常见的可致发热的非感染性疾病没有证据，我们认为该患者仍为感染性疾病所致发热。为明确肺外组织器官是否感染，进一步查丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体及乙肝两对半均未见异常；复查尿常规未再见异常，尿细菌培养阴性。腹部B超示右肾钙化灶，进而查腹部增强CT示双侧肾上腺稍增厚，右侧可疑结节，腺瘤可能。心电图正常；Holter示房性早搏，间发一度房室传导阻滞；超声心动图提示左室舒张功能减低，余无异常。以上检查未提示有肺外感染的证据，因此考虑感染仍为肺炎所致。为进一步明确病原体，查肺炎支原体抗体、衣原体抗体、军团菌抗体及EB病毒抗体均阴性；冷凝集试验阴性；结核抗体阴性；PPD试验阴性；多次痰涂片、痰培养及血培养均无有意义发现。

入院第5天（2月18日）复查血常规：白细胞计数13.01×109/L，中性粒细胞百分比92.9%。我们考虑不除外革兰阳性球菌、耐药的革兰阴性杆菌或厌氧菌的感染，故停用头孢他啶，换用美罗培南1g，静脉滴注，每8小时1次。入院第8天（2月21日）复查血白细胞计数14.38×109/L，中性粒细胞百分比87.4%；C反应蛋白737mg/L。

入院第11天（2月24日）患者体温仍波动于38℃左右，合格痰涂片结果示G+球菌（+++）。因使用美罗培南治疗效果不佳，考虑患者可能为耐药的G+球菌感染，为保护肾功能，给予替考拉宁0.4g，静脉滴注1次，同时再次留取痰培养。入院第15天（2月28日）即替考拉宁使用4天后，患者体温完全正常，乏力、食欲缺乏等症状缓解。入院第16天（3月1日）痰培养结果回报显示耐万古霉素屎肠球菌（表1）。

表1 痰细菌培养及药敏结果

*注：S——敏感，R——耐药

最终诊断：

1.社区获得性肺炎（耐万古霉素屎肠球菌）
2.2型糖尿病
3.子宫切除术后

治疗和转归：

入院第19天（3月4日）复查血常规：白细胞计数6.59×109/L，中性粒细胞百分比59.8%；C反应蛋白8.2mg/L；复查胸部CT示肺炎吸收（图2）。3月6日患者治愈出院。

图2 左舌段及右下叶条片状实变影吸收

【重要提示】

1.中年女性，急性病程；
2.以发热、乏力为主要症状；查体左下肺可闻及少量湿啰音；血中炎性指标均增高；胸部CT示双肺斑片状阴影；
3.患者有2型糖尿病病史，且血糖控制不佳；
4.除外肺外感染及非感染性发热，按社区获得性肺炎经验性治疗效果不佳；
5.合格痰涂片示G+球菌，痰培养示耐万古霉素屎肠球菌，替考拉宁治疗后病灶吸收。

【讨论】

肠球菌是存在于人类或动物胃肠道的正常菌群，且广泛分布于自然界中。其为革兰阳性球菌，需氧或兼性厌氧，多数菌种为短链状排列，一般无芽孢、无荚膜，最适生长温度37℃，最适pH 4.7～7.6。肠球菌最初被归入链球菌属，1984年从链球菌属中分离出来，建立了肠球菌属，当时由2个菌种组成，即粪肠球菌和屎肠球菌，目前肠球菌属已有30多个菌种。

在需氧革兰阳性球菌中，肠球菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌，严重时可导致脓毒症，病死率达21.0%～27.5%。肠球菌通常引起菌血症、泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎和心内膜炎，很少引起肺部感染。Patterson等通过回顾性分析110例肠球菌感染病例发现肺炎只占4%，而糖尿病为肠球菌感染的危险因素之一。

该患者因发热、乏力、双肺斑片状阴影入院，入院后查体发现左下肺湿啰音，血常规显示白细胞及中性粒细胞分类均增高，同时除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎。根据我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》初步诊断为社区获得性肺炎，并根据指南建议给予经验性抗菌药物治疗，但患者体温及一般状况均未好转。进而我们除外了自身免疫系统疾病、血液系统疾病、其他部位的感染及肿瘤所致的发热。经过反复进行痰细菌学检查，合格痰涂片提示革兰阳性球菌，痰培养提示万古霉素耐药性屎肠球菌。该患者患有2型糖尿病，有肠球菌感染的危险因素。当给予患者替考拉宁治疗后，患者体温正常、胸部CT示肺部斑片状影吸收好转。

呼吸道感染的病原学诊断一直是一个难点，普通的痰培养结果由于上呼吸道菌群的污染，需要结合临床来判断。根据我国2010年制订的“耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistant enterococci，VRE）感染防治专家共识”，对于肺部感染的患者，痰培养见到VRE，如确切考虑VRE与致病有关，可考虑予以利奈唑胺（VanA型）和替考拉宁（VanB型）治疗。

本例确诊的依据为普通痰细菌培养。在抗感染治疗效果不佳时，及时除外了非感染因素所致发热；在感染性疾病中，除外了肺部以外的组织器官感染；根据痰涂片的结果给予替考拉宁治疗后，患者体温正常、影像学好转；最终根据痰细菌培养证实致病菌为耐万古霉素屎肠球菌。

总之，耐万古霉素屎肠球菌性肺炎少见，而社区获得性肺炎更加少见，需要与其他病原菌所致肺炎相鉴别，同时注意除外其他系统的感染；2型糖尿病为其感染的危险因素；早期进行细菌学检查，根据培养药敏试验结果合理应用抗菌药物，可取得较好的疗效。

（北京医院　居阳）

【析评】

本例患者女性，59岁，因发热、乏力、双肺斑片状阴影入院，查体左下肺可闻及湿啰音，血液中相关感染指标均增高；入院后初步诊断为社区获得性肺炎。但根据2006年我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》及2007年IDSA/ATS《成人社区获得性肺炎治疗指南》进行经验性治疗效果不佳。本文作者按照“发热待查”的诊断思路，对患者完善了相关检查，对非感染性疾病所致发热及肺外系统感染所致发热进行了系统的鉴别诊断，进一步明确了社区获得性肺炎的诊断。对于所感染的病原体也进行了全面的检查，正是由于反复多次的检查，最终根据痰涂片及痰培养的结果，明确了耐万古霉素屎肠球菌肺炎的诊断。在给予替考拉宁这一有效的药物治疗后，患者最终痊愈出院。

肠球菌被认为是院内感染最常见的病原菌之一，美国国家医院感染监测系统（National Nosocomial Infections Surveillance，NISS）已将肠球菌列为医院感染的第2位病原菌。但即便在免疫缺陷的患者当中，由肠球菌所致的肺部感染也很少见，而社区获得性感染更加少见。该患者在此次发病前，无住院或老年护理院的经历，因此在初期治疗中并未覆盖耐药的革兰阳性球菌。但患者在入院后被发现患有2型糖尿病，且血糖控制不佳。在1995年，有学者回顾性分析了110例肠球菌感染的病例，包括肺炎和肺脓肿在内的胸膜肺感染只有4例。所有患者中30%为社区获得性肺炎，而糖尿病为肠球菌感染的危险因素之一（21%）。

1988年英国首次报道了耐万古霉素肠球菌的感染。在国内，2009年CHINET调查结果表明，粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素耐药率分别为0.3%和3.5%，对替考拉宁耐药率分别为0.2%和2.2%。根据肠球菌对万古霉素和替考拉宁的不同耐药水平及诱导耐药，VRE分为6型，分别是VanA、VanB、VanC（C1、C2、C3）、VanD、VanE、VanG。依据药物敏感试验和耐药基因类型（vanA或vanB），选择恰当药物是治疗的基础。VanB型万古霉素耐药肠球菌对替考拉宁敏感，但VanA型万古霉素耐药肠球菌对万古霉素和替考拉宁均耐药。依据药敏试验结果选择治疗药物是临床最常用的方法。而在国外，喹努普汀、达福普汀和利奈唑胺是三种治疗VRE较为有效的药物。

本文作者通过反复多次的病原学检查，最终通过痰涂片及痰细菌培养证实了VRE的感染，给予替考拉宁治疗后，患者痊愈出院。虽然单次的痰细菌培养出VRE的意义并不明确，但结合痰涂片G+球菌（+++），替考拉宁治疗效果明确，患者病情好转、体温正常、肺炎炎症吸收，进一步证实了VRE肺炎的诊断。

（北京医院　柯会星）

【参考文献】

1.耐万古霉素肠球菌感染防治专家委员会.耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识.中华实验和临床感染病杂志：电子版，2010，4：224-231.
2.Sánchez-Silos RM，Pérez-Giralda C，Martin P，et al. Pathogenicity of Enterococcus spp.Characteristics of 169 hospital isolates. Enferm Infect Microbiol Clin，2000，18：165-169.
3.Patterson JE，Sweeney AH，Simms M，et al. An analysis of 110 serious enterococcal infections. Epidemiology，antibiotic susceptibility，and outcome.Medicine（Baltimore），1995，74：191-200.
4.Leclercq R，Derlot E，et al. Plasmid-mediated resistance to vancomycin and teicoplanin in Enterococcus faecium. NEJM 1988，319：157-161.
5.杨青，俞云松，倪语星，等.2009年中国CHINET肠球菌属细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志，2010，10：421-425.

（环球医学编辑：常路）

来源：《肺部疑难疾病——病例析评》
作者：谢灿茂
页码：6-10
出版：人民卫生出版社