具有或处于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）风险的患者，雾化肝素是否有效？2021年4月，发表在《Lancet Respir Med》的一项研究，发现雾化肝素不会改善ARDS患者自我报告的每日体力活动的表现，但耐受性良好，肺损伤的进展较少，且能更早出院。

背景：重症监护中机械通气48小时或以上与ARDS相关，ARDS可能在开始通气支持时发生或之后发生，主要发生在机械通气前5天。长期机械通气和ARDS存活者面临着身体机能严重受损的风险，这种风险可持续数年。机械通气的危重患者肺损伤的早期发病机制为炎症诱导的肺纤维蛋白沉积，导致肺泡中微血管血栓形成和透明膜形成。本研究的主要目的是确定靶向肺纤维蛋白沉积的雾化肝素是否能限制具有或处于ARDS风险患者的肺损伤，从而加速身体机能恢复。

方法：肝素给药是否能降低肺损伤（CHARLI）研究是一项研究者发起的多中心、双盲、随机、安慰剂对照3期试验，在澳大利亚9家医院进行。成年重症患者的入组标准为，接受有创通气，氧和受损的定义为PaO2/FiO2比低于300，预计在下一个日历日之后进行有创通气。主要排除标准为，肝素过敏、肺出血、血小板计数低于50×109/L。通过基于网络的系统，使用可变规模的置块和随机种子将患者按照1:1的比例随机分组，并根据地区进行分层。患者随机分配至5mL的普通肝素钠25000IU溶液或相同的安慰剂溶液（0.9%的生理盐水，5mL）中，给药方式为有创通气时使用振动网膜雾化器给药，给药频率为每6小时给药一次共10天。治疗对患者、医生、调查者设盲。主要结局指标为生存者60天时的简表36健康调查身体功能评分（100分满）。预先设定的探索性次要结局指标包括处于风险的患者至第5天时的ARDS进展、至第5天时穆雷肺损伤评分（MLIS）的恶化、60天时死亡率、60天时居家存活者、严重不良事件。根据意愿治疗原则进行分析。对缺失数据不进行插补。

结果：2012年9月4日~2018年8月23日，随机分组了256名患者。2019年2月25日进行末次随访。研究者排除了3名撤回知情同意的患者和1名不符合入组标准的不接受任何干预的患者。纳入到数据分析中的252名患者中，平均年龄为58岁（SD，15），男性为157人（62%），118人（47%）患有ARDS。肝素组有128人（51%），安慰剂组有124人（49%），所有患者都接受了指定的干预。与安慰剂（94人）相比，60天时，肝素组存活者（97人）具有相似的SF-36身体功能评分（平均53.6（SD，31.6）vs 48.7（35.7）；差异，4.9（-4.8~14.5）；P=0.32）。与安慰剂相比，5天时，处于风险的患者中，肝素组具有较少的ARDS病例（9/62（15%）vs 21/71（30%）；HR，0.46（95% CI，0.22~0.98）；P=0.0431）、较少的至5天时MLIS恶化病例（差异，-0.14（-0.26~-0.02）；P=0.0215）、相似的60天死亡率（23/127（18%）vs 18/123（15%）；OR，1.29（0.66~2.53）；P=0.46）、更多的60天居家存活者（86/99（87%）vs 73/100（73%）；OR，2.45（1.18~5.08）；P=0.0165）。每组严重不良事件发生数相似（肝素组7/128人（5%），安慰剂组3/124人（2%）；OR，2.33（0.59~9.24）；P=0.23），包括雾化期间气道压力短暂升高（肝素组3人）、非肺部大出血（每组2例）、咯血（肝素组1例）、气管切开部位出血（肝素组1例）、雾化期间低氧血症（安慰剂组1例）。

结论：具有或处于ARDS风险的患者中，雾化肝素不会改善自我报告的每日体力活动的表现，但是耐受性良好，且探索性结局表明，肺损伤的进展较少，且能更早回家。需要进一步的研究证实雾化肝素是否能加速具有或处于ARDS患者的康复。

（选题审校：徐晓涵 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Lancet Respir Med. 2021 Apr;9(4):360-372.
Nebulised heparin for patients with or at risk of acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33493448/