78岁老爷爷，反复咳嗽、咳痰、气紧10年，每年发作时间总共约3个月，每次均需住院治疗后好转。患者有吸烟史，烟龄50年，约10支/天。1+个月前患者于受凉后再次出现咳嗽咳痰，如何进行诊断和治疗？

主诉:反复咳嗽、咳痰、气紧10年,加重1+个月。

现病史:患者入院前10年开始出现咳嗽、咳白色泡沫痰,伴有活动后气紧,秋冬季节重,每年发作时间总共约3个月,每次均需住院治疗后好转,病程中咳嗽、咳痰、活动时及活动后气紧反复出现,院外不规律口服药物治疗。1+个月前患者于受凉后再次出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰,伴明显心累、气紧,门诊胸片提示:慢性支气管炎、双肺肺气肿表现,考虑为“慢性阻塞性肺疾病”,为求进一步诊治入院。

既往史:否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史,15年前曾行“阑尾切除术”,余无特殊。

个人史:吸烟50年,约10支/天;不嗜酒。

家族史:无特殊家族史。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 78次/分、R 20次/分、BP 122/83mmHg,神志清楚,精神差,慢性病容。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率78次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双下肺闻及少许湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:双足背凹陷性水肿。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞9.780×109/L、中性粒细胞9.125×109/L、中性粒细胞百分比93.3%、血红蛋白159g/L、血小板253×109/L、C-反应蛋白0.5mg/L。尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.老年男性,长期咳嗽、咳痰、气紧,病程长。
2.每年发作时间超过3个月。
3.多发于秋冬季节。
4.本次受凉后再发加重。
5.有吸烟史,烟龄50年。
6.家族史无特殊。
7.血常规提示血象升高,大小便常规未见异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重?血常规+C-反应蛋白、降钙素原、血沉、肝肾功能、心房脑钠肽、心肌酶、呼吸九项、血气分析、凝血功能、肿瘤标记物、心电图、胸部CT、肺功能检查、心脏彩超等。

(2)双下肢水肿:心房脑钠肽、电解质、白蛋白、双下肢静脉彩超等。

(3)烟草瘾:戒烟教育。

(4)阑尾切除术后:随访腹部彩超。

2.预防接种:

推荐接种肺炎疫苗、流感疫苗。

3.健康维持:

推荐结肠镜筛查结肠癌,骨密度筛查骨质疏松。

【结果】

辅助检查:血常规:白细胞9.780×109/L、中性粒细胞9.125×109/L、中性粒细胞百分比93.3%,余正常。血沉:47mm/60min。降钙素原:＜0.05ng/ml。C-反应蛋白、心房脑钠肽、肝肾功能、心肌酶谱、呼吸道九项、血气分析、肿瘤标记物、心电图未见异常。胸部CT:双肺肺气肿,慢性支气管炎表现,双肺下叶见斑片模糊影,考虑炎症性变。肺功能检查:中至重度阻塞性肺通气功能障碍,FEV1/FVC 50.5%。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重:低流量吸氧,拉氧头孢抗感染,多索茶碱解痉,氨溴索祛痰,噻托溴铵吸入,胸腺法新增强免疫等。

(2)双下肢水肿:抬高下肢,适度活动及按摩。

(3)烟草瘾:戒烟教育。

(4)阑尾切除术后:随访腹部彩超。

2.预防接种:

推荐接种肺炎疫苗、流感疫苗。

3.健康维持:

推荐结肠镜筛查结肠癌,骨密度筛查骨质疏松。推荐戒烟,体育锻炼,提高免疫力,避免感染,家庭氧疗。

【治疗效果】

经抗感染、止咳、祛痰等治疗3天后患者咳嗽症状好转,无明显气紧,咳痰量减少,无发热等发生,7天后患者临床症状改善,复查胸部CT双下肺炎性病灶吸收,抗感染治疗有效。

【讨论】

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD),简称慢阻肺,是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症影响疾病的严重程度。我国40岁以上人群中患病率为8.2%,且逐渐上升,为呼吸疾病中常见疾病,可预防和治疗,对于全科医师而言,若能及早防治,可有效控制病情,延缓病情进展,改善患者生活质量。

危险因素

吸烟为COPD最常见的危险因素,在许多国家,室外污染、职业暴露、室内生物燃料污染也是引起COPD的主要危险因素,被证实遗传学α1-抗胰蛋白酶缺乏为其遗传性危险因素。所以戒烟对于COPD治疗较为重要,做好戒烟教育是全科医师工作的重要部分。

临床表现

COPD多于中年发病,秋冬寒冷季节好发,典型症状为气促或呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰。COPD是以气流受限为特征的疾病,故肺功能检查可判断有无气流受限,是诊断COPD的金标准,吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%并除外其他疾病引起的气流受限即可诊断。

诊断和评估

根据吸烟等高危因素接触史,慢性咳嗽或咳痰、气紧或呼吸困难等症状可考虑临床诊断,确诊需行肺功能检查,吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%是COPD诊断的必备条件。所以COPD的诊断并不困难,COPD的治疗和管理是我们的重点。

要做好COPD的治疗和管理工作,临床上我们主要需处理好患者病情评估和监测、减少危险因素以及急性加重期和稳定期的治疗。COPD评估的目标是明确疾病的严重程度,对患者健康状况、未来风险事件发生的影响以及指导治疗,需从如下方面进行评估:症状、气流受限程度、急性加重风险、合并症。首先根据支气管舒张剂后测得FEV1占预计值百分比,将COPD气流受限严重度进行分级(表1)。

表1 COPD气流受限严重度分级(GOLD分级)

注:FEV1:第1秒用力呼气容积;FVC:用力肺活量

其次需对COPD进行综合评估,要求掌握COPD的综合评估表(表2),对于其治疗有指导意义。

表2 COPD的综合评估表

注:mMRC反映呼吸困难程度;CAT评分综合反映临床症状严重程度

治疗

根据COPD综合评估情况,可直接指导我们对COPD稳定期的药物治疗,同时需做好一般治疗:如健康宣教、家庭氧疗、适度锻炼、接种肺炎疫苗、流感疫苗等。稳定期A组患者药物治疗推荐短效β2受体激动药或者短效胆碱能受体阻断药;B组推荐长效β2受体激动药或者长效胆碱能受体阻断药;C组推荐使用长效β2受体激动药+吸入糖皮质激素或者长效胆碱能受体阻断药;D组推荐使用长效β2受体激动药+吸入糖皮质激素或(和)长效胆碱能受体阻断药。当然,当按推荐方案不能有效控制症状时,可根据具体情况短效换用长效制剂或联合其他药物。

另外,COPD急性加重期,首先要确定其发生的原因,针对病因:如感染,进行有效抗感染治疗,并做好病情严重度评估,把握好入院指征,对于需住院治疗患者及时收入院治疗,降低急性期死亡率。

对于全科医师,把握好COPD稳定期治疗及综合管理,对延缓COPD患者病情进展,防治急性加重及并发症,减少死亡率等有重要意义,同时需掌握COPD急性加重期的诊断、病情评估及治疗,尽可能改善患者临床症状,延长患者生命。

(陈红　梁愈)

（环球医学编辑：常路）

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：病案2
出版：人民卫生出版社