80岁男性患者，确诊浆细胞白血病；另胸部CT检查结果示：社区获得性肺炎；既往患胃溃疡病史。给予沙利度胺抑制血管生成，艾迪注射液抗肿瘤治疗；另继续给予头孢呋辛抗肺部感染；埃索美拉唑、铝碳酸镁抑酸。经上述治疗一段时间后，病情无明显好转，怎么办？

基本情况

【病史摘要】

患者，男，80岁。于2011年2月9日受凉后出现胸闷，气促，伴咳嗽、咳痰（白色黏液痰）等症状。就诊于当地诊所，予以利巴韦林、头孢菌素等输液治疗，咳嗽、咳痰减轻，余症状无明显好转，并出现胸腹部疼痛，改变体位及活动后为甚，查胸片示“双肺感染”，自诉予“抗生素及神经封闭治疗”后未见明显好转，入院后血常规示粒红二系受抑制，经骨髓及外周血形态学示：骨髓中浆细胞异常增生，原浆＋幼浆占75%。外周血浆细胞占23%，红细胞呈缗钱状排列。故诊断浆细胞白血病成立；另胸部CT检查结果示：社区获得性肺炎；既往患胃溃疡病史。于2011年2月26日给予沙利度胺抑制血管生成，艾迪注射液抗肿瘤治疗；另继续给予头孢呋辛抗肺部感染；埃索美拉唑、铝碳酸镁抑酸。考虑到患者年龄偏大，化疗风险较高，经上述治疗一段时间后，病情无明显好转，故于2011年3月3日行DVT（地塞米松20mg d1～4，d9～12，硼替佐米1.0mg d1、d4、d8、d11，沙利度胺100mg口服，每日1次）化疗方案治疗。化疗期间根据患者病情适当调整沙利度胺用量，并补充人血白蛋白，给予唑来膦酸抑制骨破坏，化疗过程顺利，化疗药物毒副作用带来的不良影响较少。抗感染治疗方面，入院时给予头孢呋辛治疗10日后病情仍不见好转，痰培养试验结果示革兰阴性杆菌感染，于2011年3月6日改用头孢哌酮舒巴坦治疗，2011年3月9日患者出现发热现象，给予莫西沙星替代头孢哌酮舒巴坦，2011年3月11日体温恢复正常。否认药物过敏史，否认家族性遗传病史。

入院体检：体温36.8℃，脉搏85次／分，呼吸23次／分，血压145／75mmHg。入院血常规：白细胞计数6.45×109／L，血红蛋白61.00g／L，血小板137×109／L。血沉96mm／h，血气分析示：pH7.534，PCO223﹒7mmHg，PO296mmHg，SO2 98%。血生化示：钾3.3mmol／L，尿素氮8.21mmol／L，肌酐122.58μmol／L。既往患原发性高血压2级，中危组；慢性非萎缩性胃炎，未规律性服药。

患者转入血液科第2日行骨髓及外周血形态学检查，结果示：骨髓中浆细胞异常增生，原浆＋幼浆占75%，粒红二系受抑制。外周血浆细胞占23%，红细胞呈缗钱状排列。考虑年纪偏大，未给予化疗，以沙利度胺抑制血管生成，艾迪注射液对症姑息治疗，继续观察。第7日，患者病情无好转，故进一步给予DVT化疗方案化疗。化疗第4日上调沙利度胺剂量，并继续原方案化疗及对症支持治疗。化疗第13日，疗程结束，患者无发热，无明显咳嗽、咳痰，腰部疼痛不适减轻。血常规示：白细胞计数4.63×109／L，血红蛋白63.00g／L，血小板77.00×109／L。血生化示：钾4.09mmol／L，尿素氮12.40mmol／L，球蛋白77g／L，白蛋白23.80mg／L。患者一般情况可，患者及家属要求出院，予签字出院。

【诊断】

①浆细胞白血病；②社区获得性肺炎；③慢性非萎缩性胃炎。

【药物治疗】
 

药学监护要点

1﹒化疗方案

浆细胞白血病是一种起源于浆细胞的恶性克隆性疾病，外周血和骨髓中浆细胞明显增多为其特征，临床较罕见，其发病率和流行病学至今尚未十分明确，占所有浆细胞肿瘤的0.5%～3.0%。通常可由多发性骨髓瘤继发形成。目前浆细胞白血病治疗效果较差，反应期很短，主要治疗手段即：常规化疗和大剂量化疗，少部分难治的浆细胞白血病患者采用新制剂治疗。本案例即属于用新制剂治疗范围——DVT化疗方案，将多用于治疗多发性骨髓瘤的药物硼替佐米、沙利度胺用于治疗浆细胞白血病。疗程结束后，患者症状缓解。

硼替佐米为人工合成的二肽硼酸盐类似物，为可逆性蛋白酶体抑制剂，其作用机制主要是特异性地抑制26S黑白酶体对细胞内多种调节蛋白的降解；另外，它还能调节许多重要的信号转导途径，阻止细胞耐药的发生；还可以作用于骨髓瘤微环境，抑制瘤细胞在微环境中的生长和存活。其主要毒副作用包括虚弱、恶心、腹泻等。实施药学监护时应注意：①针对不良反应症状对症支持治疗，与患者及家属沟通，积极应对不良反应。②使用硼替佐米有可能发生与其有关的神经痛或外周感觉神经病变，根据患者症状和体征严重程度，及时按标准调节剂量。③沙利度胺具有免疫调节和抑制血管新生作用。其主要的副作用为周围性神经炎，发生与总剂量有关，与疗程及每日剂量无关，一般用药达到40～50g时出现。一旦出现应立即停药，约25%完全恢复，25%好转或部分恢复，还有50%停药4～5年后仍不恢复。

2﹒骨骼破坏

预防硼替佐米造成的骨骼破坏，本案例使用的唑来膦酸是一种特异性作用于骨的二膦酸化合物，它能抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收。该药物不得与含钙溶液配伍使用，应与其他药品分开，进行单次静脉输注。

3﹒慢性非萎缩性胃炎

患者既往有慢性非萎缩性胃炎，本案例中给予PPI抑制剂抗胃酸分泌，保护胃黏膜，防止胃溃疡复发。

总结分析

浆细胞白血病的治疗困难，继发性浆细胞白血病的治疗效果尤差。目前尚无浆细胞白血病的标准治疗方案或最佳化疗方案，对于原发性浆细胞白血病，可以试用治疗多发性骨髓瘤的M2方案或VAD方案，本案例即使用治疗多发性骨髓瘤的一线化疗药物硼替佐米和沙利度胺，并取得了良好的效果。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：185-187
出版：人民卫生出版社