52岁男性患者，全麻下行肝门胆管癌切除合并左半肝切除术，3年后复发。患者入院第4日，行GP方案化疗，发生肿瘤溶解综合征，如何挽救？

基本情况

【病史摘要】

患者，男，52岁，身高174cm，体重60kg，体表面积1.67m2。2008年7月22日在全麻下行肝门胆管癌切除合并左半肝切除术，术后病理检查示：（肝、左肝管）慢性肝炎；（肝门部右肝管）腺癌Ⅰ级；胆囊慢性炎症。分别于2008年9月19日、10月16日在医院化疗2周期（吉西他滨1.4g d1，8＋奥沙利铂200mg d2），过程顺利。2011年7月查CA199为106.5U／ml。2011年10月17日在上海复旦大学某医院行PET‐CT示：①胆管癌术后，肝左叶切除术后，残留肝右叶切缘旁局灶性FDG代谢异常增高，复发可能。②肠系膜数枚小结节，未见明显FDG代谢增高，转移不除外。患者为进一步治疗，于2011年11月1日入院。

无特殊不良嗜好，1999年患者发现有高血压，一直服用依那普利片，每日1次。既往无其他特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃、脉搏88次／分、呼吸18次／分、血压132／84mmHg。神志清楚，KPS评分为90分，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，无压痛、反跳痛。腹部手术瘢痕愈合良好。入院时查血常规：白细胞计数6.40×109／L，红细胞计数3.85×1012／L，中性粒细胞计数3.80×109／L。查血生化：谷丙转氨酶40U／L，谷草转氨酶38U／L，肌酐32μmol／L，尿素氮2.56mmol／L，尿酸244μmol／L。

患者入院第4日，行GP方案（吉西他滨100mg／m2d1，5＋奥沙利铂120mg／m2）化疗，化疗第2天血生化示BUN28.1mmol／L，Cr314μmol／L，K＋5﹒4mmol／L，尿酸464μmol／L。动脉血气示：pH7.279，HCO3－act11.4mmol／L。结合患者血生化及动脉血气分析结果，患者发生肿瘤溶解综合征，遂立即给予加强补液、碳酸氢钠碱化尿液、呋塞米利尿治疗，同时进行血液透析。入院第7天血生化示：BUN13.1mmol／L，Cr288μmmol／L，K＋5﹒4mmol／L，尿酸392μmol／L。继续给予血液透析、补液、呋塞米等对症支持治疗。患者经血液透析治疗后，尿素氮、肌酐逐渐恢复正常。

【诊断】

右肝管癌术后复发。

【药物治疗】

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

应密切关注吉西他滨、奥沙利铂引起的贫血、白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少等血液学毒性及恶心、呕吐、腹泻等消化系统毒性。尤其是奥沙利铂以末梢神经炎为特征的周围感觉神经病变，有时可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。

2﹒对肿瘤溶解综合征的监护

肿瘤溶解综合征是肿瘤细胞快速溶解后，细胞内各种电解质离子、核酸和蛋白质及其代谢产物大量、突然释放入血并超过机体的自身稳定机制所引起的代谢紊乱综合征，其特征为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症，可导致严重心律失常和急性肾衰竭。常见的预防和治疗手段包括水化、碱化、降低尿酸、血液透析和纠正电解质等措施。故对有高危因素的患者，应予以水化、别嘌醇、利尿、碱化和纠正水、电解质紊乱。对肿瘤倍增时间短、体积大的患者，可药物诱导治疗，使肿瘤逐渐消退。

3﹒患者教育

①因奥沙利铂具有末梢神经炎为特征的周围感觉神经病变，可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍，事先向患者交代避免接触冰冷食物或用冰水漱口、感冒等诱发因素；②对有肿瘤溶解综合征高危因素的患者予以水化、别嘌醇、利尿、碱化和纠正水、电解质紊乱；③药师应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象、电解质和尿酸等指标有足够重视，如有特殊不适应随诊。

总结分析

1﹒化疗方案评价

目前肝癌常用的化疗药物为氟尿嘧啶、多柔比星、顺铂、丝裂霉素、羟喜树碱等，常常是组成联合的化疗方案。全身化疗以往的临床试验结果多无明显的效果，客观缓解率少有超过20%者。新上市的化疗药吉西他滨Ⅱ期临床试验显示，治疗肝癌的部分缓解率为17.8%。奥沙利铂无顺铂的肾毒性，亦无卡铂的骨髓毒性。

吉西他滨联合奥沙利铂治疗晚期肝癌具有较好的临床受益，不良反应可以耐受。患者既往曾使用该方案治疗，血常规和尿常规检查无明显异常，未见明显化疗禁忌，因此采用该方案化疗合理可行。

2﹒肿瘤溶解综合征的治疗

一旦诊断为肿瘤溶解综合征，马上增加输液量达3000～5000ml／d（0.9%氯化钠或复方氯化钠等），酌情应用利尿药，使出入水量平衡，防止心力衰竭，注意碱化尿液，维持尿pH6.5～7.0，高血钾者立即给予10%葡萄糖注射液和胰岛素，同时给予钙剂、硫酸镁等治疗。对于高尿酸血症的患者除使用别嘌醇外，可以予以拉布里酶溶解尿酸，产物尿囊素更易溶解于尿中。此外，加用复方丹参注射液改善血液循环，加速排泄。其丹参中的丹参酮能改善因肾损害所致的肾素和血浆容量失调，缓解因肾素增加所致的肾小球阻力增大，细胞淤滞，肾血流量减少等连锁反应，有利于增加肾血流量，从而起保护肾功能的作用。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：161-164
出版：人民卫生出版社