38岁男性，主因“间断便血6个月”就诊。经查体和影像学检查，发现该患者患有……

【主诉】

患者男，38岁。主因“间断便血6个月”就诊。

【临床资料】

1.查体

腹部平坦，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。胸膝位直肠指诊：肛周无红肿，进指约5cm，2点左右可触及一个菜花样肿物，堵塞肠腔，质地硬，活动度尚可，未能触及其上极，触痛阳性，退指手套无染血。肿瘤标记物CEA略高（12.79ng/ml），CA12-5和CA19-9均正常。

2.磁共振成像参数

患者准备，MRI设备、线圈、脉冲序列、扫描方法等均与本节病例1相同。磁共振成像和病理表现见图1。

图1 直肠癌T4N1

新辅助放化疗前（A）和放化疗后（B）MRI增强扫描体轴横断位图像，A图的箭示癌灶，治疗后癌灶缩小。新辅助放化疗前（C）和放化疗后（D）MRI增强扫描矢状位图像

术前放射治疗加2周期化疗后复查，肿瘤体积明显减小，遂行直肠癌根治术。术后病理：所送肠管及肿瘤全部取材后未见癌灶，仅有大量泡沫细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞。但肠系膜淋巴结可见转移癌（1/12），肠系膜内可见纤维化结节7枚，其中3枚可见癌细胞

【鉴别诊断】

1.术后复发病灶增强扫描表现为片状或小结节样强化，强化明显。
2.放化疗后纤维瘢痕组织T2WI表现为低信号。
3.放化疗后炎性组织T2WI表现为高或稍高信号。

【最终诊断】

直肠癌T4N1，术前放射治疗加2周期化疗后复查，肿瘤体积明显减小，遂行直肠癌根治术。术后病理：所送肠管及肿瘤全部取材后未见癌，可见大量泡沫细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞。肠系膜淋巴结可见癌转移（1/12），肠系膜内可见纤维化结节7枚，其中3枚可见癌。

【专家点评】

晚期直肠癌患者有时不能完全切除肿瘤，因可能引起肛门括约肌功能丧失。近年来逐渐成熟的新辅助放化疗能降低肿瘤分期、减小肿瘤体积，有利于保留肛门功能、降低复发、提高生存率和生存质量。新辅助治疗后，外科需要对肿瘤进行重新分期，以便评价肿瘤对治疗的反应及调整治疗方案。

新辅助治疗后，直肠癌肿瘤实质成分发生变化，例如出现炎性反应、纤维化及坏死，MRI平扫有时难以确定肿瘤实性成分的界限，而增强扫描显示肿瘤实性成分范围更准确。尽管如此，文献报道MRI对新辅助治疗后直肠癌T分期和N分期的准确率均较新辅助治疗前低。很多学者也在探索MRI诊断直肠癌再分期更加准确有效的方法。有研究表明，标准直肠MRI成像加MRI弥散加权成像可以提高诊断直肠癌放化疗后完全缓解的准确性。对于淋巴结再分期的诊断，使用淋巴结特异性对比剂（USPIO）有助于提高敏感性。就此例患者而言，经新辅助治疗后，术前准确诊断了直肠病变体积减小，右侧直肠固有筋膜未见明显受累，但未能准确诊断直肠肠壁增厚性质的改变。因此，放化疗前后图像的对比评估是很重要的，应仔细对比肿瘤的位置、体积及信号强度的变化，尤其是对系膜筋膜侵犯的评估，仔细观察系膜筋膜旁的信号强度及强化程度变化可以提高诊断的准确性。

对于淋巴结转移的判断，除直径>5mm外，边缘模糊或呈毛刺状、强化不均匀亦有一定提示价值。但是对体积较小的转移淋巴结，MRI还是较容易误诊，期望伴随MRI技术进步，准确性会得到提高。

（张惠茅）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《磁共振成像对比剂的临床应用》
作者：李坤成
页码：260-261
出版：人民卫生出版社