60岁男性，主因“间断性上腹部腹胀、反酸、呕吐10余天”就诊。查体发现肿瘤标记物CA19-9，CA12-5和CEA均正常。MRI检查却发现大问题。

【主诉】

患者男，60岁。主因“间断性上腹部腹胀、反酸、呕吐10余天”就诊。

【临床资料】

1.查体

未见异常改变，肿瘤标记物CA19-9，CA12-5和CEA均正常。

2.磁共振成像参数

应用3.0T高场强MRI仪（Discovery 750，GE）完成MRI胃平扫加增强扫描。患者检查前禁食8～12小时，检查前10～15分钟肌内注射20mg山莨菪碱，即刻饮用温开水800～1000ml，采用8通道相控阵体线圈，患者取仰卧位扫描，扫描范围从贲门向下至整个胃部。采用单次激发快速自旋回波（single shot fast spin echo，SSFSE）脉冲序列获取T2WI（TR/TE=7058ms/72ms）、T2 WI（TR/TE=6666ms/85ms）和DWI（TR/TE=6666ms/77.9ms，b=1000s/mm2）。LAVA动态增强加脂肪抑制扫描（TR/TE=3.7ms/2.2ms），4～5mm层厚，1mm间距，42×42cm的视野，244×256矩阵。应用钆喷酸葡胺为对比剂，高压注射器以3ml/ s的流率经肘静脉注射，随后注入20ml生理盐水冲刷。动态增强扫描时间为18秒/次，共三期，增强扫描时间总时间约为4分钟。磁共振成像和病理表现见图1。

图1 胃癌（T3N3b）

【鉴别诊断】

1.胃癌

MRI表现为胃壁不规则增厚或局限性凸起，在T1WI上呈低或等信号，T2WI为中等偏低信号。增强扫描呈不均匀强化。

2.胃炎

依赖内镜以及胃黏膜活检组织学检查以鉴别。胃窦部的浸润癌须与肥厚性胃窦炎区别，后者黏膜正常，胃壁有弹性而不僵硬，低张造影可扩张，狭窄的境界不清，无袖口征或肩胛征。

3.胃间质瘤

多发生于黏膜下层，增强扫描显示其肿瘤表面黏膜完整。

4.胃淋巴瘤

病变广泛而胃壁仍保持一定的韧性和蠕动，收缩减弱或仍然存在；胃黏膜广泛且不规则增粗，形态比较固定；胃内可见多发广泛性充盈缺损或多发性息肉样病变伴有单发或多发性不规则溃疡；胃部扪及肿块的硬度较胃癌软，实体感小，肿块充盈缺损大。

【最终诊断】

胃癌，T3N3b。

【专家点评】

胃癌是消化道最常见恶性肿瘤，而确诊时80%左右为进展期，其5年生存率仅30%左右。术前对胃癌作出客观、准确地评估，对制订个体化治疗方案、评估肿瘤的可切除性、避免不必要的剖腹探查，以及判断预后均有重要意义。

胃癌MRI主要目的是定位诊断和肿瘤分期，遵循美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）胃癌TNM分期系统（2010年第七版）的国际标准。胃癌的MRI表现为胃壁不规则增厚或局限性凸起，在T1WI上呈低或等信号，T2WI为中等偏低信号。进展期胃癌在动态增强MRI上表现为从胃黏膜层至浆膜层逐步强化，增强早期图像有利于检出病灶，而增强晚期图像则有利于胃癌的准确分期。MRI侵犯胃癌浆膜层具有较高诊断价值，表现为癌灶所在胃壁与邻近组织之间的脂肪间隙消失，结构紊乱，出现索条和结节影。MRI能行多平面、多参数成像的特点与MSCT评价胃癌T分期的价值可相互补充。但是MRI在判断胃癌术前N分期的价值仍处于探索阶段，检查较小淋巴结转移灶和鉴别诊断的难度还很大。

（张惠茅）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《磁共振成像对比剂的临床应用》
作者：李坤成
页码：261-263
出版：人民卫生出版社