51岁男性，饮酒后出现腹痛，呈绞窄性。持续发展，以脐周为主，疼痛无转移，伴有腹胀、恶心、干呕、嗳气、反酸。9天后在当地医院行腹部B超示：肝回声异常（脂肪肝、肝回声增粗）、胆囊结石、胆囊炎、双肾结石、左侧输尿管结石并左肾盂轻度积水。医院门诊以“尿路结石”收入院，竟查出良性肿瘤。

基本情况

【病史摘要】

患者，男，51岁，身高173cm，体重73kg，体表面积1.84m2。19天前饮酒后出现腹痛，呈绞窄性。持续发展，以脐周为主，疼痛无转移，伴有腹胀、恶心、干呕、嗳气、反酸。10天前在当地医院行腹部B超示：肝回声异常（脂肪肝、肝回声增粗）、胆囊结石、胆囊炎、双肾结石、左侧输尿管结石并左肾盂轻度积水。医院门诊以“尿路结石”收入院。

患者20年前行腹部探查术及阑尾炎切除术，5年前在行B超检查时发现胆囊结石、肾结石、输尿管结石。既往无特殊不良嗜好，无其他特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃、脉搏80次／分、呼吸20次／分、血压122／68mmHg，KPS评分为80分。神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹部视诊外形平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无包块。肝脏未触及，胆囊未触及，无压痛，墨菲征阴性。

入院时查血常规：白细胞计数6.10×109／L，中性粒细胞计数3.80×109／L。血生化电解质示：血钾5.2mmol／L，血钙3.24mmol／L，血磷0.69mmol／L，免疫球蛋白示：IgG28.9g／L，IgA0.63g／L，血轻链κ3250mg／dl，轻链λ177mg／dl。

【诊断】

①甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺功能亢进；②疑似多发性骨髓瘤；③肾结石、输尿管结石；④胆囊结石；⑤脂肪肝；⑥前列腺增生；⑦高钙血症。

【药物治疗】

患者入院第9日，血PTH147ng／dl，血钙高，基本可诊断甲状旁腺功能亢进。患者入院第22日，行左输尿管上段结石体外冲击波碎石术。第23、27日分别做骨髓穿刺，骨髓细胞形态学分析血小板减少骨髓象。SPECT示右叶甲状腺下级水平甲状旁腺腺瘤征象。

患者入院第32日，血生化示血钙3.04mmol／L，血磷0.72mmol／L，血轻链κ3170mg／dl，轻链λ141mg／dl。目前结果不排外多发性骨髓瘤可能，建议患者到上一级医院治疗，患者入院第46日转上海进一步治疗。

药学监护要点

1﹒甲状旁腺腺瘤的治疗监护

本例患者主要诊断为甲状旁腺腺瘤，甲状旁腺腺瘤常引起甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺本身病变使PTH合成、分泌过多引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。本病早期症状有乏力、全身多关节痛、腰腿痛、恶心、呕吐等症状，还可有牙齿松动、骨骼变形和病理性骨折等。累及肾的可见肾结石和肾钙化，多为多发或复发性肾、输尿管结石。药师查房时交代患者卧床休息，限制摄入含钙量高的食物如乳类、豆类、干果类、蛋类、虾皮等，嘱尽量多饮水，增加尿量，同时可增加钙的排出。

2﹒骨痛治疗监护

甲状旁腺腺瘤主要表现为骨痛、下肢痛、腰背痛。本例患者给予鲑鱼降钙素治疗，减轻骨质溶解或骨质减少引起的骨痛。

3﹒高钙血症的治疗监护

本例患者给予鲑鱼降钙素治疗，但患者从入院到出院血钙水平一直高，故药师在查房时，监护高血钙是否导致患者神经肌肉激惹性降低，胃肠道平滑肌张力降低，引起食欲缺乏、腹胀、便秘、恶心呕吐、反酸和上腹痛等。尤其是是否出现嗜睡、精神紊乱甚至昏迷等高血钙危象。

4﹒消化道症状治疗

患者入院伴有腹胀、恶心、干呕、嗳气、反酸，进食后胸骨后疼痛，口服替普瑞酮胶囊、奥美拉唑镁肠溶片治疗消化道疾病。甲状旁腺腺瘤可出现泌尿系统、消化道、骨科等方面的症状。

5﹒患者教育

①事先向患者交代，首次使用鲑鱼降钙素鼻喷瓶前，按压驱动装置3次，以启动喷药泵（直到鼻喷瓶颈边缺口的计数窗显示绿色）；若喷药嘴阻塞，请用力按压驱动装置以排除阻塞；但千万不要用针或其他尖锐的物体来排除阻塞，因为这样可能会损坏喷药装置。②药师交代患者卧床休息，限制摄入含钙量高的食物如乳类、豆类、干果类、蛋类、虾皮等，嘱尽量多饮水，增加尿量，同时可增加钙的排出。③药师应对患者进行健康教育，使其对甲状旁腺腺瘤同时可出现泌尿系统、消化道、骨科方面症状有足够的认识。

总结分析

1﹒治疗方案评价

甲状旁腺腺瘤常引起甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺本身病变使PTH合成、分泌过多引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。本病早期症状有乏力、全身多关节痛、腰腿痛、恶心、呕吐等症状。由于诊断原因，此患者入院后给予相关对症治疗：鲑鱼降钙素降低血钙，减轻骨质溶解或骨质减少引起的骨痛；替普瑞酮胶囊、奥美拉唑镁肠溶片治疗消化性疾病；左输尿管上段结石体外冲击波碎石术治疗尿路结石。

2﹒降钙素的治疗

降钙素是调节钙的代谢，抑制甲状旁腺素的激素之一，它对高周转性骨病的作用比低周转性骨病显著，对躯干骨的作用比四肢骨更显著。它还能抑制破骨细胞活性，同时刺激成骨细胞形成和活性。还可抑制溶骨作用，从而使病理性升高的血钙浓度降低，增加尿钙、磷和钠的排出。降钙素对于甲状旁腺腺瘤所引起的疼痛和高钙血症有良好的治疗作用。

3﹒预防感染用药

左输尿管上段结石体外冲击波碎石术治疗尿路结石时，使用左氧氟沙星注射液预防感染用药，后期口服左氧氟沙星片。本例患者使用左氧氟沙星预防感染不妥，违背了抗菌药物使用原则。卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发〔2009〕38号）明确规定，医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期的预防用药。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：265-268
出版：人民卫生出版社