对于房颤患者，抗凝治疗是预防卒中的重要手段。而当房颤使用抗凝的患者发生颅内出血后，是否恢复抗凝以及何时恢复抗凝，需要评估相关风险和获益。2021年11月，荷兰学者发表在《Lancet Neurol》的一项随机、开放标签、2期试验，评估了荷兰房颤患者抗凝相关颅内出血后阿哌沙班vs不抗凝的非致命性卒中或血管性死亡的发生率。

背景：抗凝相关颅内出血存活的房颤患者中，做出是否重新开始或永久避免抗凝的决策是预防卒中复发和其他血管事件的最佳长期策略。APACHE-AF旨在评估此类患者接受阿哌沙班vs不抗凝时，非致命性卒中或血管性死亡的发生率，以便为更大的试验设计提供信息。

方法：APACHE-AF是一项在荷兰16家医院进行的前瞻性、随机、开放标签、具有隐蔽终点评估的2期试验。患者入组标准为，在接受房颤抗凝治疗期间颅内出血存活，CHA2DS2-VASc评分至少为2分，改良Rankin量表（mRS）评分为4分或以下。符合入组标准的患者在出血后7~90天入组。通过中央计算机随机化系统，将参与者按照1:1的比例随机分配至口服阿哌沙班（5mg每日两次或降低剂量至2.5mg每日两次）或不抗凝（根据主治医师的决策是否处方口服抗血小板药物）的组中，并根据随机分组到不抗凝组的参与者开始或停止抗血小板治疗的意愿进行分层，同时根据年龄和颅内出血部位进行最小化。通过在意愿治疗人群中进行的Cox比例风险模型分析主要结局，主要结局为最短6个月的随访期非致命性卒中或血管性死亡的复合，以先发生者为准。APACHE-AF已经在所有参与地点关闭入组。

结果：2015年1月15日~2020年7月6日，纳入了101名患者（中位78岁（IQR，73~83）；男性55人（54%），女性46人（46%）；100人（99%）为白人，1人（1%）为黑人），这些参与者在颅内出血后中位46天（IQR，21~74）入组。阿哌沙班组50人，不抗凝组51人（其中26人（51%）开始了抗血小板治疗）。无人失访。中位1.9年的随访期（IQR，1.0~3.1；222人-年），阿哌沙班组有13人（26%）发生非致命性卒中或血管性死亡（年化事件发生率，12.6%（95% CI，6.7~21.5）），不抗凝组12人（24%）发生非致命性卒中或血管性死亡（11.9%（95% CI，6.2~20.8））（调整HR，1.05（95% CI，0.48~2.31）；P=0.90）。阿哌沙班组和不抗凝组分别有29/50人（58%）和29/51人（57%）发生严重不良事件，但这些严重不良事件不是结局事件。

结论：服用抗凝药的颅内出血的房颤患者具有较高的后续非致命性卒中或血管死亡的年化风险，不论阿哌沙班或不抗凝的分组情况如何。该数据强调，需要进行样本量足以大到能够识别重新开始抗凝是获益还是危害的亚组的随机对照试验。

（选题审校：闫盈盈 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Lancet Neurol. 2021 Nov;20(11):907-916.
Apixaban versus no anticoagulation after anticoagulation-associated intracerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation in the Netherlands (APACHE-AF): a randomised, open-label, phase 2 trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34687635/