最近的试验表明，对于符合静脉注射阿替普酶和血管内血栓切除术条件的前循环大血管闭塞患者，单纯血栓切除术与桥接疗法相当。2022年1月，发表在《Stroke》的一项DIRECT-MT研究的预设亚组分析，调查了闭塞部位对血管内血栓切除术前静脉注射阿替普酶安全性和有效性的影响。

目的：本研究旨在考察血栓切除术前闭塞部位是否会改变静脉注射阿替普酶的效果。

方法：这是一项对评估血栓切除术前静脉注射阿替普酶的风险和获益随机试验（DIRECT-MT [Direct Intra-Arterial Thrombectomy in Order to Revascularize AIS Patients With Large Vessel Occlusion Efficiently in Chinese Tertiary Hospitals]）的预先指定亚组分析。在658例接受随机分配的患者中，纳入了640例具有基线闭塞部位信息的患者。主要结局指标是90天时改良Rankin量表评分。使用具有相互作用项的多变量有序logistic回归分析，评估闭塞位置（颈内动脉vs M1 vs M2）对治疗效果的影响。校正年龄、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale）基线评分、从卒中发病到随机化的时间、卒中发病前的改良Rankin量表评分，以及根据DIRECT-MT统计分析计划得出的附加评分，研究者根据改良Rankin量表，报告了单纯血栓切除术与联合治疗相比，向更好结果转变的校正共同比值比。

结果：与联合治疗相比，单纯血栓切除术的总校正共同比值比为1.08（95%CI，0.82～1.43），闭塞部位相互作用对治疗影响不显著（P=0.47）。在基于闭塞部位的亚组中，研究者发现以下校正后的共同比值比：颈内动脉闭塞0.99（95%CI，0.62～1.59），M1闭塞1.12（95%CI，0.77～1.64），M2闭塞1.22（95%CI，0.53～2.79）。在血栓切除术前，未观察到二分法改良Rankin评分分布和成功再灌注（脑梗死评分≥2b延长溶栓）方面闭塞部位相互作用对治疗有影响。闭塞部位之间症状性出血率的差异不显著（颈内动脉闭塞：桥接治疗组7.02% vs单纯血栓切除组7.14%，P=0.97；M1闭塞：5.06% vs 2.48%，P=0.22；M2闭塞：9.09% vs 4.76%；P=0.78）。

结论：在对一项随机试验的预先指定亚组中，对于血管内治疗中心就诊的符合血管内治疗条件的患者，闭塞位置不能帮助我们决定是否可以直接使用静脉阿替普酶。需要进一步的研究来证实本研究的发现。

（选题审校：程吟楚 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Stroke. 2022 Jan;53(1):7-16
Effect of Occlusion Site on the Safety and Efficacy of Intravenous Alteplase Before Endovascular Thrombectomy: A Prespecified Subgroup Analysis of DIRECT-MT
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34915738/