儿童感染新冠以后病情往往较轻，但少数儿童可发生严重感染，儿童多系统炎症综合征（MIS-C）就是一种相对罕见且严重的新冠肺炎并发症。MIS-C与川崎病有几分相似，重症川崎病的治疗IVIG+英夫利昔单抗是否适用于MIS-C呢？

2021年9月，发表在《Pediatrics》的一项研究，在MIS-C患儿中，比较了初始治疗静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和IVIG+英夫利昔单抗的结局。结果显示，IVIG+英夫利昔单抗获益更多。

新冠儿童的“怪病”MIS-C类似川崎病 或适用高危川崎病的治疗

2020年4月，在新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染或暴露儿童的严重多系统超炎性疾病报告中，首次发现了MIS-C。自此，六大洲相继报告了此病例，截至2021年6月28日，美国疾病控制和预防中心（CDC）报告，美国确诊4196例MIS-C病例，37例死亡。

考虑到MIS-C与川崎病具有相似性，其治疗方法可能与川崎病的治疗方法相似。大剂量IVIG和阿司匹林是标准风险川崎病儿童的标准初始治疗。2017年美国心脏协会的川崎病指南指出，对于心脏预后不良的高风险的川崎病患儿，可以考虑在IVIG的基础上再使用2～3周糖皮质激素。高危川崎病患者接受IVIG +英夫利昔单抗或糖皮质激素的强化初始治疗，也有类似的结局改善。在研究者所在机构，高危川崎病患者常规使用IVIG+英夫利昔单抗进行治疗，以减少额外治疗的需求并缩短治疗时间。

尽管MIS-C有效治疗相关文献陆续出现，但对于最合适的治疗，以及是否像高危川崎病患者一样，部分或所有患者可以从IVIG之外的其它治疗中获益，目前尚无共识。值得注意的是，MIS-C患儿的表现与川崎病患儿不完全相同，MIS-C患儿的全身炎症水平更高、多器官功能障碍更迅速地失代偿，包括低血压和心室功能不全。

基于此，研究者猜测，免疫调节性药物联合IVIG的初始治疗可能会带来益处。

最新研究：IVIG +英夫利昔单抗更快转出ICU 左心室功能不全也减少

发表在《Pediatrics》的该项研究，对单一中心2020年4月～2021年2月期间符合美国CDC诊断标准的MIS-C患儿接受IVIG或IVIG +英夫利昔单抗初始治疗，进行了回顾性比较。

主要结局是在治疗开始后24小时或以后需要其他治疗。

72例MIS-C患儿符合纳入标准。在接受IVIG单药治疗的20例患儿中，13（65%）例需额外治疗；在接受IVIG +英夫利昔单抗的52例患儿中，16（31%）例需额外治疗（P =0.01）。

中位（四分位间）ICU住院日分别为3.3（2.2～3.8）天和1.8（1.1～2.1）天（P = 0.001）。

20人中有4人（20%）和52人中有2人（4%）出现新发左心室功能不全或恶化（P = 0.05），20例中的3例（15%）和52例中的2例（4%）需要使用新的血管活性药物（P = 0.13）。

与治疗前相比，两组治疗后24小时C反应蛋白水平的中位百分比变化分别为0%（29%～66%）和46%（62%～15%）（P＜0.001），治疗后48小时分别为5%（41%～57%）和70%（79%～49%）（P＜0.001）。

在住院时长、退热时间、血管活性药物治疗时间和利尿剂需求方面，无显著差异。

因此，在MIS-C患儿中，与IVIG单药治疗相比，IVIG联合英夫利昔单抗需要额外治疗的可能性更小，入住ICU时长缩短，左心室功能不全的发生减少，C反应蛋白水平下降更快。

MIS-C患儿TNF-α水平升高 是用药英夫利昔单抗的依据

英夫利昔单抗是一种可与肿瘤坏死因子α（TNF-α）结合的嵌合单克隆抗体，抑制其与受体相互作用，防止下游的促炎作用。它在川崎病中的应用表明，高危患者预后得到改善。

尽管川崎病患者与MIS-C患儿的细胞因子谱存在差异，MIS-C患儿TNF-α水平升高。鉴于促炎信号级联的复杂性，TNF-α水平升高到底是因是果，仍然是个疑问，但它为使用抗肿瘤坏死因子提供了一些病理生理学依据。

但值得注意的是，与仅接受IVIG的患儿相比，IVIG +英夫利昔单抗治疗患儿CRP水平改善更快。这表明靶向抗肿瘤坏死因子的治疗可以有效降低以CRP为代表的炎症反应，CRP升高很大程度上反映了白细胞介素6（IL-6）水平的升高。在MIS-C患儿中，IL-6水平也升高，这促使一些中心开始使用抗IL-6疗法，如托珠单抗。该研究结果表明，英夫利昔单抗也可能间接影响IL-6介导的炎症通路。

重要的是，该研究揭示了IVIG +英夫利昔单抗治疗患儿的心脏预后改善。IVIG+英夫利昔单抗治疗24小时后，只有8%的患儿出现新发左室功能障碍或恶化和/或新的血管活性药物需求，而单独IVIG组为25%。同样，尽管两组间血管活性药物治疗时间差异无统计学意义（可能受限于数量较少），但使用英夫利昔单抗在临床上有显著差异。

总之，对于MIS-C患儿，与单独使用IVIG相比，早期IVIG +英夫利昔单抗强化治疗获益较多，未来有必要进行随机对照试验来证实这一结论，并将单独IVIG、IVIG +英夫利昔单抗和IVIG +糖皮质激素初始治疗进行比较。

（选题审校：程吟楚 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Pediatrics. 2021 Sep 22;e2021052702.
IVIG Compared to IVIG Plus Infliximab in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children
https://publications.aap.org/pediatrics/article/148/6/e2021052702/183450/IVIG-Compared-With-IVIG-Plus-Infliximab-in