44岁男性,2年前无明显诱因出现上腹部疼痛,以夜间痛为主,伴反酸、嗳气,进食后症状可以缓解。1天前出现解黑色大便,不成形,共5次,总量约1000g,伴感头晕、心悸、乏力,为进一步诊治入院。

主诉:上腹痛2年,黑便1天。

现病史:2年前患者无明显诱因出现上腹部疼痛,以夜间痛为主,伴反酸、嗳气,进食后症状可以缓解。1天前出现解黑色大便,不成形,共5次,总量约1000g,伴感头晕、心悸、乏力,为进一步诊治入院。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。否认非甾体抗炎药(NSAIDs)服用史。
个人史:抽烟1包/天,20年,不嗜酒,教师。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.4℃、P 105次/分、R 20次/分、BP 101/68mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率105次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,剑下压痛,无肌紧张及反跳痛,肠鸣音稍活跃。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞10.2×109/L,中性粒细胞百分比70%,血红蛋白83g/L、血小板150×109/L;大便常规:黑色,隐血阳性;肝肾功能、输血全套、凝血功能未见异常;腹部彩超:左肾囊肿。

【病史特点】

1.青年男性。
2.上腹痛2年,夜间痛为主,进食缓解,伴反酸、嗳气,黑便1天。
3.大量抽烟。
4.否认胃癌家族史,否认肝炎病史。
5.血红蛋白计数下降,大便隐血阳性。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)急性上消化道出血:吸氧、心电监护、胃镜、心电图、血生化检验、消化道肿瘤标记物、腹部CT、14C尿素呼气试验。
(2)中度贫血:收入全科病房,住院进一步检查。
(3)烟草瘾:戒烟教育。

2.预防接种:推荐接种破伤风强化疫苗。

3.健康维持:推荐大肠镜。

【结果】

辅助检查:胃镜:十二指肠球部溃疡(A1期),慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。
胃窦活检:送检为浅表层胃黏膜,示慢性非萎缩性胃炎;慢性炎症:轻度;活动性:轻度;萎缩:无;上皮内瘤变:低级别;幽门螺杆菌(Hp)(+++)。
心电图:窦性心动过速。
血生化检查未见明显异常。
消化道肿瘤标记物未见明显异常。
腹部CT:左肾囊肿。
大肠镜无异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)十二指肠球部溃疡(A1期):抑酸药物包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)。

(2)急性上消化道出血:中度贫血。

1)液体复苏:建立静脉通道,补充血容量。输血指征:①收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低幅度>30mmHg;②血红蛋白<70g/L,Hct<25%;③心率增快(>120次/分)。
2)血管活性药物的使用:在积极补液的前提下,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器血供。
3)止血治疗:①内镜下止血:推荐对Forrest分级Ⅰa-Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗;②抑酸药物;③止血药物。

(3)幽门螺杆菌感染:PPI+2种抗生素+铋剂。

(4)慢性非萎缩性胃炎伴糜烂:PPI+胃黏膜保护剂。

(5)烟草瘾:戒烟教育完成,患者开始戒烟。

2.预防接种:推荐接种破伤风强化疫苗。

3.健康维持:建议家庭内部成员暂时实行分餐制。

【治疗效果】

患者住院3天后,解黄色成形大便。住院5天出院,在全科门诊继续治疗。1个月后复查14 C尿素呼气试验阴性。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：8,27,44
出版：人民卫生出版社