32岁女性,入院前5天开始出现黑便,每日1次,约100g,同时感上腹部饱胀不适,未加重视。1天前患者症状加重,出现解黑色稀大便3次,每次约200g,同时出现头晕、乏力、心慌、恶心等不适,无呕吐。如何诊断和处理?

主诉:黑便5天,加重1天。

现病史:入院前5天患者开始出现黑便,每天1次,约100g,同时感上腹部饱胀不适,患者未加重视。1天前患者症状加重,出现解黑色稀大便3次,每次约200g,同时出现头晕、乏力、心慌、恶心等不适,无呕吐,为进一步治疗入院。

既往史:近期1+年反复出现关节痛,长期服用　“双氯芬酸”治疗,月经正常。
个人史:无吸烟,无饮酒。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 100次/分、R 20次/分、BP 96/60mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率100次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,剑下压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音稍活跃。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞8.23×109/L、中性粒细胞7.23×109/L、红细胞3.29×1012/L,血红蛋白87g/L。尿常规未见异常。
大便常规:隐血(+)。

【病史特点】

1.青年女性,黑便5天,加重1天。
2.查体上腹部压痛。
3.有服用非甾体抗炎药(NSAIDs)病史。
4.血常规提示贫血,大便常规隐血阳性。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)急性上消化道出血:急诊胃镜、腹部CT检查、肝肾功能、凝血全套、肿瘤标记物。
(2)关节痛:建议查ENA+ANA谱、体液免疫。
2.预防接种:暂无。
3.健康维持:幽门螺杆菌检测。

【结果】

辅助检查:肝肾功能、电解质、凝血、输血全套、肿瘤标记物、ENA+ANA谱、体液免疫未见明显异常。
腹部CT:①肝脏形态、大小未见异常,肝内胆管未见扩张,门静脉显示清楚,肝脏左叶见两个形态不规则结节影,约2.8cm,静脉期扫描呈现边缘明显结节样强化,密度与血管相似,符合肝脏血管瘤CT表现;②肝右叶后上段见微小囊肿;③右肾中部见微小囊肿;④胆囊、胰腺、脾、左肾未见明显异常;⑤腹膜后未见淋巴结肿大;⑥腹腔未见积液。14C尿素呼气试验阴性。
胃镜:胃窦多发溃疡(A1期);慢性浅表性胃炎伴糜烂。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)急性上消化道出血中度贫血:禁饮禁食,补液,对症支持治疗。
(2)胃窦多发溃疡(A1期):质子泵抑制剂(PPI)抑制剂。
(3)关节痛:风湿科会诊。
2.预防接种:暂无。
3.健康维持:幽门螺杆菌(Hp)检测。

【治疗效果】

患者住院3天后,无黑便,无腹胀,症状好转。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：32,60
出版：人民卫生出版社