40岁男性,1天前进食油腻食物后出现上腹部疼痛,主要位于中上腹部,为持续性胀痛不适,阵发性加重,同时伴背部疼痛,发热,最高体温37.8℃,病程中出现恶心,呕吐1次,无呕血、反酸、嗳气等不适。原来是突发这一急症。

主诉:腹痛1天。
现病史:1天前患者进食油腻食物后出现上腹部疼痛,主要位于中上腹部,为持续性胀痛不适,阵发性加重,同时伴背部疼痛,发热,最高体温37.8℃,病程中出现恶心,呕吐1次,无呕血、反酸、嗳气等不适,现为进一步治疗入院。
既往史:胆囊结石病史。
个人史:不吸烟,偶有饮酒,工人。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 38℃、P 90次/分、R 18次/分、BP 132/80mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率90次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,剑下压痛明显,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音减弱,2次/分。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞15×109/L、中性粒细胞百分比79.3%、血红蛋白163g/L、血小板158×109/L。血淀粉酶:800U/L。血脂肪酶900U/L。

【病史特点】

1.青年男性,腹痛1天。
2.上腹部持续性胀痛不适伴背心放射性疼痛、发热,恶心,呕吐。
3.病前有进食油腻食物病史。
4.胆囊结石病史。
5.感染指标升高,血淀粉酶升高。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)腹痛待诊:完善急诊腹部CT检查、C-反应蛋白、降钙素原、尿淀粉酶、肝肾功能、血脂、胸片、心电图、小便常规,肿瘤标记物:糖类抗原19-9、癌胚抗原等。禁饮禁食、补液。
(2)发热:补液、抗感染治疗。
2.预防接种:暂无。
3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:C-反应蛋白:131mg/L。降钙素原:0.29ng/ml。血糖:10.4mmol/L。电解质:钙2.0mmol/L、钠132.4mmol/L、氯95.8mmol/L。血脂、凝血常规、肝肾功能、糖类抗原19-9、癌胚抗原、大小便常规、胸片、心电图未见明显异常。腹部CT:胰头边缘模糊,周围脂肪层密度增高,可见絮状影,右肾前筋膜增厚,腹腔内少量积液,胆囊多发结石,脂肪肝。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理
(1)急性胰腺炎:禁食禁饮、胃肠减压、头孢三代+甲硝唑抗感染、生长抑素、质子泵抑制剂抑酸、硫酸镁+柴芍承气汤通便、补液支持治疗。
(2)胆囊结石:质子泵抑制剂抑酸、头孢三代+甲硝唑抗感染。
(3)脂肪肝:低脂饮食、适当运动、减轻体重。
(4)糖耐量异常:住院期间密切监测血糖,待胰腺炎好转后查糖耐量试验。
2.预防接种:暂无。
3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

患者住院14天后,腹痛明显缓解,复查血常规、血淀粉酶正常,好转出院。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：6,40,65
出版：人民卫生出版社