在实际临床环境中，与华法林相比，非瓣膜性房颤相关的急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后早期开始使用直接口服抗凝药（DOAC）抗凝，与较差临床结局的风险降低相关，主要归因于降低了颅内出血的风险。2022年5月，日本、意大利、英国等国学者发表在《Stroke》的基于医院的队列研究，考察了缺血性卒中合并房颤后开始DOAC的实用“1-2-3-4天”规则的可行性。

背景：非瓣膜性房颤患者急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后开始DOAC的“1-3-6-12天”规则所建议的时机可能晚于临床实践中的实际情况。该研究根据卒中严重程度调查了更实用的最佳DOAC给药时机。

方法：使用日本卒中急性管理与紧急风险因素评估和改善非瓣膜性房颤（2011年9月~2014年3月）和RELAXED（2014年2月~2016年4月）的前瞻性注册的组合数据。根据美国国立卫生研究院卒中量表评分将患者分为短暂性脑缺血发作和3个卒中亚组：轻度（0~7）、中度（8~15）、重度（≥16）。早治疗组的定义为起始DOAC的时间早于相应患者亚组的中位起始时间。结局为90天内复发卒中或全身性栓塞、缺血性卒中、严重出血的复合。使用6个欧洲前瞻性注册进行验证。

结果：推导队列的1797名患者中，短暂性脑缺血发作后中位2天开始DOAC，轻度、中度、重度卒中后3、4、5天开始DOAC。早期组（785人；初始DOAC分别在1、2、3、4天内）比晚期组（1012人）较不常见卒中或全身性栓塞（1.9% vs 3.9%；调整HR，0.50（95% CI，0.27~0.89））；缺血性卒中亦如此（1.7% vs 3.2%；0.54（0.27~0.999））。2组大出血发生率相似（0.8% vs 1.0%）。验证队列中，使用推导数据定义的早期组（547人）和晚期组（1483人）的缺血性卒中（2.4% vs 2.2%）和颅内出血（0.2% vs 0.6%）相似。

结论：日本和欧洲人群中，根据卒中严重程度在1、2、3、4天内早期初始DOAC在降低复发卒中或全身性栓塞风险上是可行的，并不会增加大出血风险。这些结果支持了正在进行的随机试验，以更好地确定初始DOAC的最佳时机。

（选题审校：程吟楚 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Stroke. 2022 May;53(5):1540-1549.
Practical "1-2-3-4-Day" Rule for Starting Direct Oral Anticoagulants After Ischemic Stroke With Atrial Fibrillation: Combined Hospital-Based Cohort Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35105180/