50岁男性，8个月前无明显诱因出现进食咽痛，无发热、咳嗽、咳痰等。近1个月出现疼痛加重，并有声音嘶哑。经相关检查后，诊断为双原发癌。

【病例简介】

患者男性，50岁。主因咽痛8个月，疼痛加重伴声音嘶哑1个月于2017年6月26日收入头颈外科。8个月前患者无明显诱因出现进食咽痛，无发热、咳嗽、咳痰等。近1个月出现疼痛加重，并有声音嘶哑。本院检查电子喉镜示：左侧室带增厚（性质待病理检查），右侧声带麻痹。活检病理报（左侧室带）：鳞状上皮局部重度不典型增生/原位癌，小灶间质浸润。超声示：双侧上颈部多发肿大淋巴结，倾向良性。CT提示：颈段食管管壁增厚，请结合镜检。双侧颈深组及右侧气管食管沟多发淋巴结影，需警惕转移。患者有吞咽不适，无呛咳、憋气、耳痛等症状。为进一步治疗收入本科。既往史：否认家族肿瘤遗传病史；吸烟30余年，10支/天；饮酒30余年，10两/天。

【影像学及特殊检查】

1.2017年6月14日电子喉镜检查

鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见明显肿大。舌根部淋巴滤泡略增生。下咽部右侧梨状窝外侧壁略隆起，表面尚光滑，余下咽部基本平整。喉部会厌和双侧披裂结构基本正常。左侧室带明显增厚，欠光滑（活检2块）。双侧声带光滑。右侧声带固定，左侧声带活动正常（图1）。

图1 喉镜示左侧室带增厚、右侧声带麻痹

内镜诊断：左侧室带增厚（性质待病理检查）。右侧声带麻痹。

2.2017年6月20日电子胃镜检查

距门齿约为16~20cm食管入口至食管全周不规则隆起性肿物，肿物表面破溃、糜烂，肿物质脆，触之易出血（病人及家属拒绝活检）。肿物处食管腔偏心性狭窄，常规内镜不能通过，超细内镜通过困难，但尚可通过。全食管黏膜粗糙明显，碘染色后呈花斑样改变，以距门齿约为34~35cm 3~4点位及37~38cm 8~10点位为著（病人及家属拒绝活检），食管胃交界线距门齿约为42cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、粗糙，局部可见散在片状糜烂灶，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常（图2）。

图2 胃镜示食管入口不规则隆起性肿物、食管碘染色阳性灶

内镜诊断：

（1）食管入口不规则隆起性肿物，考虑为颈段食管癌。
（2）食管碘染色阳性灶（距门齿分别约为34~35cm及37~38cm），考虑为早期食管癌或癌前病变。
（3）全食管碘染色后呈花斑样改变，建议密切随诊。

3.2017年6月13日颈部和腹部超声

肝脏回声粗糙，肝内血管显示欠清。胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明确结节及肿物。腹腔、腹膜后未探及明确肿大淋巴结。建议随诊。双上颈可见多发性低回声结节，梭形，其一大小约为1.56cm×0.60cm（右上颈），结节内未见明显丰富血流信号，余双侧颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。

超声诊断：双上颈多发性肿大淋巴结（良性），随诊。

4.2017年6月14日颈胸部增强CT

食管管腔未扩张，颈段食管管壁增厚，横截面约2.9cm×1.7cm，边界清楚（图3）。鼻咽、口咽、喉及甲状腺未见明确肿物。双侧颈深组及右侧气管食管沟多发淋巴结影，大者短径约1.0cm（图4）。双肺未见明确结节或实变。双侧肺门、纵隔未见明确肿大淋巴结。双侧胸腔、心包未见积液。

图3 颈部增强CT示颈段食管管壁增厚

图4 颈部增强CT示双侧颈深组及右侧气管食管沟多发淋巴结影

影像学诊断：

（1）颈段食管管壁增厚，请结合镜检。
（2）双侧颈深组及右侧气管食管沟多发淋巴结影，需警惕转移，请结合超声检查。

5.2017年6月15日全身骨扫描

检查所见：静脉注射99mTc-MDP 20mCi，3小时后行全身前、后位骨显像。见全身骨骼显像清晰，对比良好，放射性分布大致对称、均匀，未见明显异常放射性增高或浓聚灶。

检查结论：全身骨骼显像未见明确转移征象

6.术前MDT会诊

意见：患者为双原发肿瘤，可行手术治疗，但不一定能保留喉功能，如同意切除全喉，可先手术，术后放疗。由于食管为多病灶，手术应考虑胃代食管。

7.2017年6月15日活检病理（左侧室带）

鳞状上皮重度不典型增生/原位癌。会诊外院病理（食管活检）：考虑鳞状细胞癌。

【入院诊断】

颈段食管癌T4N2M0。
喉癌（声门型T2N0M0）。

【治疗经过】

2017年6月30日在全身麻醉下，行全喉全下咽全食管切除，胃代食管，双侧Ⅱ~Ⅳ区、Ⅵ区颈淋巴结清扫，气管造瘘术。

经口腔插管给予全麻后常规术野消毒铺巾，先由胸科医生行左侧开胸游离食管和胃，关胸后仰卧位再次消毒铺巾。行颈部T形切口，切开皮肤皮下颈阔肌，游离皮瓣，分离带状肌，断开甲状腺，游离气管，于第2、3气管环间断开气管，暴露食管，探查如下左室带菜花样肿物，约1.0cm；食管入口上下至颈段食管溃疡性肿瘤，长4.0cm左右，右侧累及甲状腺，与喉体不易分开；双Ⅵ区多发淋巴结，大小约0.3cm左右。①根据肿瘤累及范围决定行术前决定术式：全喉全下咽全食管及右叶甲状腺切除，胃代食管，气管造瘘；②断开右侧甲状腺上下血管，保留甲状旁腺，同时清扫双侧中央区淋巴结，断双侧下咽缩肌，结扎双侧喉上动静脉；③由会厌谷进入咽腔，保留舌骨，横断下咽环周，于椎体前将全喉下咽及全食管右侧甲状腺切除，各切缘送术中冰冻病理检查未见癌。冲洗伤口，彻底止血；④将制备好的胃经食管床上提至咽部，打开胃底全周与口咽全层吻合并加固，同时置胃管并固定置好的十二指肠营养管，检查吻合处无明显张力，胃体血运良好；⑤行双侧颈Ⅱ~Ⅳ区、Ⅵ区清扫，置引流管，气管造瘘，关闭伤口。呼吸恢复后，安返病房。

【术后处理及病情变化】

1.监测生命体征。
2.注意胃肠减压及引流情况。
3.对症及支持治疗，排气后可经十二指肠营养管管饲。
4.保持气管套管通畅。
5.术后第5~8天出现血常规白细胞持续性上升，最高35.67µl/L，检查X线胸片显示手术对胸腔液气胸，立刻再次联系胸科医生，放置胸腔闭式引流管，引流出淡绿色脓性液体约1200ml。但是患者一直无发热，后经胸内积液细菌培养也未见细菌生长，但右侧闭式引流管引流的液体渐减少，血常规白细胞逐渐恢复正常。顺利出院。

【术后病理】

（全喉、全下咽、全食管及甲状腺右叶）、（贲门、胃左脂肪淋巴结及下切缘）

下咽-颈段食管浸润型中分化鳞状细胞癌，侵透肌层达纤维膜，并侵及环状软骨、甲状腺。可见脉管内癌栓和神经侵犯。其余食管黏膜呈轻度慢性炎症，食管胃交界未见癌累及。近端胃黏膜呈轻度慢性萎缩性炎症，伴小灶肠上皮化生。胃下切缘未见癌。

喉声门上型中-低分化鳞状细胞癌，伴鳞状细胞浸润，肿瘤位于左室带，未累及左声带。癌旁可见鳞状细胞上皮重度异型增生及原位癌。前联合局灶鳞状上皮轻度异型增生。

咽后壁切缘、右梨状窝切缘、前切缘石蜡切片：鳞状上皮轻度异型增生，未见癌。右侧声、室带、左梨状窝切缘、环后切缘及前切缘2：未见癌。

淋巴结未见转移癌（0/83）：

［隆突下淋巴结（7区）］0/1
（贲门、胃左脂肪淋巴结及下切缘）0/5
（喉前软组织）0/3，另见少许甲状腺组织
（右气管食管沟淋巴结）0/8
（左气管食管沟淋巴结）0/7
（右颈Ⅲ区淋巴结）0/8
（右颈Ⅱ区淋巴结）0/10
（右颈Ⅳ区淋巴结）0/4
（左颈Ⅲ区淋巴结）0/8
（左颈Ⅱ区淋巴结）0/11
（左颈Ⅳ区淋巴结）0/20

【术后随诊】

1.2017年10月24日颈胸腹部增强CT

“颈段食管癌术后（全喉、全下咽、全食管切除+胃代食管+双侧颈清+气管造瘘术）”复查，与2017年7月31日CT图像比较：

（1）颈段食管癌术后，全下咽、全喉部、全食管切除术后，气管造瘘术后，术区软组织局部增厚同前相仿，吻合口未见明确异常，请结合临床并随诊。
（2）甲状腺右叶术后缺如，右侧上颌窦炎症。其余鼻旁窦及鼻咽未见明确异常。
（3）左肺斑片影较前略有减少，左侧少量胸腔积液，请随诊。
（4）右侧包裹性液气胸较前好转，其内积气消失，请随诊。心包未见明确积液。
（5）颈部、纵隔及双肺门未见明确肿大淋巴结。
（6）扫描范围内肝脏散在小低密度影，倾向囊肿可能，请随诊。右肾小囊肿。胆囊、胰腺、脾脏、左肾及双侧肾上腺未见明确异常。
（7）扫描范围内腹腔及腹膜后未见明确肿大淋巴结，未见腹水。

2.2017年10月24日腹部超声检查

肝脏回声均匀，未见明确结节及肿物。胆囊、胰腺、脾脏、双肾、双侧肾上腺区未见明确结节及肿物。

腹膜后未见明显肿大淋巴结。

3.2018年3月10日颈胸腹部增强CT

“颈段食管癌术后（全喉、全下咽、全食管切除+胃代食管+双侧颈清+气管造瘘术）”复查，与2017年10月24日CT图像比较：

（1）颈段食管癌术后，全下咽、全喉部、全食管切除术后，气管造瘘术后，术区软组织局部增厚同前相仿，吻合口未见明确异常，请结合临床并随诊。
（2）甲状腺右叶术后缺如，右侧上颌窦炎症。余鼻旁窦及鼻咽未见明确异常。
（3）左肺斑片影，较前减少，左侧胸腔积液，现已基本吸收，请随诊。
（4）右肺斑片条索影，较前增多；右侧包裹性积液，较前减少，右肺胸膜增厚，请随诊。心包未见明确积液。
（5）颈部、纵隔及双肺门未见明确肿大淋巴结。
（6）扫描范围内肝脏散在小低密度影，同前大致相仿，倾向囊肿可能，请随诊。右肾小囊肿。胆囊、胰腺、脾脏、左肾及双侧肾上腺未见明确异常。
（7）扫描范围内腹腔及腹膜后未见明确肿大淋巴结，未见腹水。

【专家点评】

颈段食管癌的诊断主要依据内镜和影像学检查，临床分期依据AJCC肿瘤分期第七版，该患者为颈段食管癌T4N2M0。根据目前对于颈段食管癌的研究，可以看出，有些患者是可以通过外科技术达到保留喉功能的目的，但是肿瘤累及范围不能太广泛，尤其是不能累及气管和喉体，下界不能低于胸廓上口。颈部淋巴结转移可以行颈淋巴结清扫，食管癌患者最好做双侧中央区淋巴结清扫，这一区域是最常见的转移部位。如果患者对于喉功能的保留非常重视不能接受喉全切除，那就只能选择放疗或同步放化疗。但是这个患者有些特殊情况，第一，合并喉癌，为双原发癌，且食管为多发病灶；第二，患者进食困难，目前仅能进流食，总体来说，胃代食管是一个较合理术式。

关于胸科医生游离胃的手术术式可以根据不同的医生做不同的选择。早期的术式常常选择颈部和腹部同时切开，胸段食管可以通过颈部和腹部上下尽可能游离，最后行食管内翻拔脱，再把游离好的胃经过食管床提至咽部。另一种是三切口：先是右侧开胸游离食管全长并清除淋巴结，后仰卧位颈部和腹部同时切开，颈部行下咽食管手术，腹部行胃底胃体游离，同样经食管床上拉至咽部吻合。这一种方式对于合并胸段食管有病变的患者最适用。第三种，有的医生可以左侧开胸就可以充分游离食管和胃，不需要开腹就可以。第四种，也是现在较常用的一种，就是首先经右侧胸部腔镜下游离食管，清除淋巴结，完毕后仰卧位，颈部和腹部同时切开，同三切口一样，经腹部游离胃。

关于胃的形状，现在大部分倾向于将胃做成管状胃，这样可以延长胃管的长度，避免上提长度不足的情况，又可以接近于正常生理状态。但是我们医院的情况好像不同，总有少部分患者存在胃上提不足的情况。为了解决这一问题，我们曾采用过游离空肠、胸大肌皮瓣、会厌保留吻合等等办法。

胃代食管这一术式目前来讲仍然是头颈外科风险最大的手术，死亡率一直居高不下，死亡率达8%~12%，各种原因都有，常见的原因为患者既往有心脏病、营养状况不良，甚至肥胖也是临床很棘手的情况。术前针对这样的患者需要反复交流，使患者和家属具有充分的时间来理解。

这个患者还有一个至今无法解释的情况就是，术后第8天发生手术对侧脓胸，患者无发热，但是血常规白细胞升高严重，后来放置胸腔闭式引流后引流液逐渐减少，血白细胞渐恢复正常。可是脓液培养没有发现细菌生长。所以一直觉得奇怪。

（黄楠 张宗敏）

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（环球医学编辑：常路）

来源：《头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选》
作者：李正江
页码：253-258
出版：人民卫生出版社