老爷爷2月前开始出现活动后心前区闷痛，范围约手掌大小，无放散，无心悸、呼吸困难，休息1～2分钟后可缓解。入院前1天无明显诱因出现心前区针刺样疼痛，部位、程度同前，并向左肩部放射，持续10～15分钟缓解。该患者怎么了？如何治疗？

患者男性，74岁，于2013年3月20日入院。

一、主诉

阵发性心前区疼痛2个月，加重1天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者老年男性，近2个月来出现胸痛。我们需要考虑胸痛的可能疾病及问诊要素。胸腹痛是临床工作中鉴别诊断较为复杂和困难的症状，因为其涉及的疾病众多，最终的诊断往往要依靠详尽的病史、症状体征的特点及其变化以及完善的辅助检查手段来确诊。就胸痛来说，心血管疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病等均可能出现。特定的胸前区疼痛最容易想到的是心血管疾病，尤其对于高龄患者。同样，因为患者高龄，肿瘤性疾病亦应考虑。而胸痛的性质、持续时间、诱发因素等是问诊的重点。同时相应的伴随症状如有无咳嗽、发热、呼吸困难、咯血、吞咽困难等有助于鉴别诊断，也要询问。详尽无遗漏的既往病史、个人史等对诊断往往具有意外的帮助。

（二）问诊主要内容及目的

1.胸痛的具体部位、性质、持续时间、有无诱发及缓解因素？
大部分胸痛均有一定的部位。如胸壁疾病的疼痛点往往就是病变部位，心绞痛及心肌梗死的位置多在胸骨后及心前区或剑突下，可伴有左肩及左臂内侧甚至向面颊部的放射痛，胸膜疾病的疼痛往往在侧胸壁等。不同的疼痛性质亦提示不同疾病，烧灼痛常见于食管炎，心绞痛呈压榨并有窒息感，心肌梗死疼痛更加剧烈，胸膜炎则常呈现隐痛、钝痛、刺痛，夹层动脉瘤常呈胸背部的撕裂样剧痛等。经验证实肿瘤、栓塞、梗死所导致的疼痛往往持续，而心绞痛发作时间短暂。心绞痛常发生于心脏负荷增加时，休息后可缓解，食管疾病所致疼痛可在进食时加重等。

2.是否存在某些伴随症状？
胸痛伴有咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难，咯血时常提示呼吸系统疾病，伴有皮肤苍白、大汗、血压下降或休克等时多见于心血管疾病，伴有吞咽困难则提示食管疾病可能。

3.其他一般情况及既往病史、个人史等。
仍要强调详尽无遗漏的既往病史、个人史等对诊断往往具有意外的帮助。

（三）问诊结果及临床分析

患者2月前开始出现活动后心前区闷痛，范围约手掌大小，无放散，无心悸、呼吸困难，休息1～2分钟后可缓解。入院前1天无明显诱因出现心前区针刺样疼痛，部位、程度同前，并向左肩部放射，持续10～15分钟缓解。无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，无皮肤苍白、大汗，无反酸、恶心、吞咽困难及腹痛。

既往病史：既往体健，否认慢性内科疾病病史，否认吸烟、酗酒等不良嗜好。

【临床分析】
从问诊病史来看，患者似乎是一个典型的冠心病心绞痛患者，心脏负荷增加时出现胸痛症状，休息后可缓解，入院前一天静息状态下即有症状，提示病情加重。没有其他伴随症状，患者否认基础疾病病史——这不排除患者既往缺乏健康体检，对自己身体状况不清楚可能。无烟酒等不良嗜好，除年龄外目前已知危险因素并不多。基于目前的资料，初步诊断更加倾向于心血管疾病，尤其是心绞痛的诊断。

评价：较典型的心绞痛症状常常诱导接诊医生麻痹大意，只考虑冠心病，心绞痛，形成了急性冠脉综合征初步判断的思维，忽略了胸痛的鉴别诊断。

三、体格检查

入院查体：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，自主体位。口唇无发绀，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清。心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及异常心音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。

评价：查体并没有发现异常情况。同样，心绞痛患者在非发作期可能没有任何体征。这一点目前仍支持心绞痛的诊断。同时，胸痛中需要鉴别的主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞等严重疾病同样可能看不到明确的体征。

四、实验室及影像学检查

1.血常规：白细胞计数6.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比74.7%，红细胞计数4.86×10¹²/L，血红蛋白160g/L，血小板计数176×10⁹/L。
2.尿、便常规未见异常。
3.凝血及D-二聚体：凝血酶原时间国际标准化比值0.89，D-二聚体8500ng/ml。
4.血生化：肌酐115.2μmol/L，余未见异常。
5.心肌酶及肌钙蛋白：肌酸激酶同工酶3.9ng/ml，肌钙蛋白0.07ng/ml。
6.B型钠尿肽250pg/ml。
7.心电图：窦性心动过缓（心率56次/分），心电轴左偏，T波倒置（Ⅱ、aVF），ST-T异常（V3、V4、V5）。
8.心脏超声：右心稍大，右房横径60mm，上下径66mm，二尖瓣口探及反流信号，面积约5.0cm²，三尖瓣口探及反流信号，面积约13.0cm²，最大反流速度425cm/s，估测的肺动脉收缩压（sPAP）为72mmHg。主动脉瓣口探及反流信号，面积约3.3cm²。
9.胸部CT：两肺纹理增多，右肺上叶胸膜下见点状钙化影，两肺下叶见条片影，纵隔内见淋巴结钙化。

评价：入院后的辅助检查已经提示患者有D-二聚体升高，并出现右心受累及肺动脉高压等征象就应注意是否为肺栓塞，而不应一味的考虑急性冠脉综合征。

五、初步诊断及治疗方案

【初步诊断】
缺血性心脏病　急性冠脉综合征　不稳定心绞痛　心功能Ⅰ级

【治疗方案】
心电监护、吸氧;阿司匹林100mg，每日1次，口服;瑞舒伐他汀1mg，每日1次，口服;氢氯吡格雷75mg，每日1次，口服;呋塞米20mg，每日1次，口服;螺内酯20mg，每日1次，口服;单硝酸异山梨酯40mg，每日1次，口服;二丁酰环磷腺苷钙40mg，每日1次，静脉滴注;大株红景天10ml，每日1次，静脉滴注;

六、治疗效果及分析

患者20日中午入院，至次日清晨8∶00，监护记录显示在中流量吸氧条件下患者血氧饱和度一直波动于85%～93%之间，心率60次/分水平，血压120/70mmHg水平。住院次日晨查房，病情较前加重，呼吸困难，呈端坐呼吸，不能平卧，且口唇及颜面明显发绀呈青紫色，四肢也有明显的发绀，监护示心率66次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度83%。查体未见异常。动脉血气分析： pH 7.47，PaCO₂ 33mmHg，PaO₂ 60mmHg，HCO^－324mmol/L。病情变化与临床诊断不相符。于是怀疑诊断是否有问题，因D-二聚体明显增高故请呼吸内科会诊，会诊后决定转入呼吸内科。

评价：患者并没有左心衰竭证据，监护提示血流动力学稳定，中流量吸氧条件下血氧饱和度仍然维持在较低水平，这引起了医生的注意，同时查阅患者心脏超声结果，结合患者的低氧血症和右心压力明显增高，D-二聚体明显增高，高度怀疑肺血栓栓塞症。

七、补充检查项目结果

肺动脉CTA：双肺动脉干可见低密度充盈缺损，右上肺动脉未见显影，右下肺动脉、左下肺动脉可见低密度充盈缺损（图1，2）。双侧下肢静脉内可见广泛低密度充盈缺损。

图1

图2

八、调整方案及治疗

至此，患者肺动脉栓塞的诊断已明确。根据急性肺栓塞的危险分层治疗原则，此例患者虽然血流动力学稳定，但同时存在心肌损伤及右心室功能不全，属于高危（大面积）PTE，有溶栓治疗指征。给予溶栓、抗凝、改善循环、抗血小板聚集、对症支持治疗。

【治疗方案】
1.一般治疗：
吸氧、呼吸、血压、心率、氧饱和度监护等。
2.溶栓：
尿激酶25万U，静脉推注20分钟，尿激酶150万U，持续静脉滴注12小时。
3.抗凝：
低分子肝素4100U，每日2次，皮下注射，开始抗凝第4天后口服华法林，并监测INR。
4.改善循环：
舒血宁70mg，每日1次，静脉滴注。
5.抗血小板：
奥扎格雷钠80mg，每日2次，静脉滴注。
6.祛痰：
氨溴索60mg，每日2次，静脉推注。
7.营养心肌：
二丁酰环磷腺苷钙40mg，每日1次，静脉滴注。
8.抗感染：
头孢米诺钠2.0g，每日2次，静脉滴注。

九、转归及最终诊断

溶栓治疗后病情明显好转，呼吸困难缓解。第二天即可以平卧，颜面及四肢发绀消失。患者住院8天后，一般状况良好，行走自如，监测INR 2.75，复查心脏超声：右房50mm×69mm，二尖瓣口探及反流信号，面积约5.3cm²，三尖瓣口探及反流信号，面积约7.8cm²，最大反流速度380cm/s，sPAP 58mmHg。主动脉瓣口探及反流信号，面积约2.0cm²。较前有明显的改善，治愈出院。

【最终诊断】
肺栓塞、Ⅰ型呼吸衰竭、肺动脉高压、缺血性心脏病、心功能Ⅰ级

十、对本例误诊误治的思考

肺栓塞属于呼吸内科急症，其症状多种多样，往往缺乏特异性，且症状的严重程度有很大区别，这增加了诊断困难。如此例患者，以典型的心绞痛样症状入院，而肺栓塞患者的胸痛完全可以呈现心绞痛样表现，稍有疏忽就可能导致误诊。

此患者以急性冠脉综合征入院，入院后检查亦围绕急性冠脉综合征展开。这里我们必须注意的是如何综合各项检查结果，进行正确分析。此患者有阵发性心前区疼痛2月加重1天，很容易想到冠心病伴急性心梗，并且当时心电图也有T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、AVL导联ST段轻度抬高的心肌梗死征象。但患者有明显的D-二聚体增高，心脏彩超有明显的肺动脉高压，右房增大，三尖瓣反流，这些异常检查结果并未引起注意，而一味的诊断为冠心病心肌梗死。值得庆幸的是，由于次日病情加重，我们重新审视了以上的结果，做了肺动脉CTA，明确了肺栓塞的诊断，及时溶栓，使患者转危为安。2013年3月17日复查心电图，上抬的S-T段已经消失，只有T波倒置。心脏彩超示右房内径50mm×69mm，三尖瓣反流面积已经缩小至7.8cm2，较前有明显好转。

此患者冠心病诊断明确，但此次发病的原因应为肺动脉栓塞而不是急性心肌梗死。之所以会误认为心肌梗死，是由于没有对所有的辅助检查进行正确的综合分析，而是先入为主，认为老年有心前区疼痛病史2月应为冠心病，没有认真审核心电图Ⅱ、Ⅲ、AVL导联ST段轻度抬高不符合下壁心肌梗死的改变，没有注意右心房、右心室压力增高改变。因此，正确的分析辅助检查结果，综合分析判断，对于与诊断不符合的结果要紧追其原因。反复思考才能得出正确结论，才能有正确的诊断和治疗。

小贴士

肺栓塞患者中约19%发生心绞痛，其原因为：①巨大栓塞时心排血量明显下降，造成冠状动脉供血不足，心肌缺血;②右心室压力增高，冠状动脉中可形成反常栓塞。

所以，诊断冠状动脉供血不足时，如发现患者有肺栓塞易发因素时，则需考虑肺栓塞的可能性。此外，急性肺栓塞部分患者心电图肢体导联出现ST－T改变，广泛性T波倒置或胸前导联呈冠状T，同时存在气短，胸痛，并向肩背部放射，在血清心肌酶不升高或轻度升高时，也易被误诊为冠心病、心绞痛、心肌梗死，应注意二者之间的鉴别。

吉林大学第二医院 张曼颖

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《防范与走出常见诊疗误区：呼吸疾病临床病例精粹》
作者：康健
页码：164-167
出版：人民卫生出版社