43岁女性，于4年前开始反复出现咳嗽，咳较多黄白痰，并逐渐出现活动后气短，曾于外院诊断为“支气管扩张症”，常自服抗感染药及止咳化痰药后好转。1周前患者于感冒后再度出现上述症状，并较前明显加重，咳嗽较剧烈，咳大量黄痰，稍活动即出现喘息，严重影响日常生活。3天前出现发热，最高体温38.9℃，自服布洛芬混悬液后体温可降至正常，静脉滴注头孢类药物及口服止咳平喘药物（具体药物不详），未见明显缓解，遂来笔者医院就诊。

患者女性，43岁，于2012年11月5日入院。

一、主诉

反复咳嗽、咳痰、气短4年，再发1周，发热3天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者为中年女性，有慢性咳嗽、咳痰、气短病史，近2周加重，问诊时应该围绕呼吸道发病的病因，咳嗽、咳痰、气短症状的特点，近2周有无诱发加重的因素，相关的伴随症状，行相关检查情况，诊断及治疗经过，及一些相关的既往史情况展开。

（二）问诊主要内容

1.起初的病因
有利于明确疾病的诊断。
2.主要临床症状的特点
咳嗽是否剧烈？痰的性状？痰的量？气短的情况？活动是否受限？发热的情况？明确上述问题可以对疾病的诊断及鉴别诊断提供重要依据。
3.曾就诊的情况
完善何种相关检查？应用何种药物治疗？效果如何？明确上述问题可进一步指导治疗。
4.其他的伴随症状
是否有发热，是否有咯血，是否有体重下降。
5.既往史及家族史
既往患有何种疾病，家族中是否有相关疾病病史，部分慢性疾病有家族遗传性。

（三）问诊结果及临床分析

患者于4年前开始反复出现咳嗽，咳较多黄白痰，并逐渐出现活动后气短，曾于外院诊断为“支气管扩张症”，常自服抗感染药及止咳化痰药后好转。1周前患者于感冒后再度出现上述症状，并较前明显加重，咳嗽较剧烈，咳大量黄痰，每日咳痰约100ml，无异味，无咯血，稍活动即出现喘息，严重影响日常生活。3天前出现发热，最高体温38.9℃，自服布洛芬混悬液后体温可降至正常，静脉滴注头孢类药物及口服止咳平喘药物（具体药物不详），未见明显缓解，遂来院就诊。患者于10多年前体检时发现脾大，平素血小板减少，未见明显自发性出血倾向，未系统诊治过，10多年前曾因胆囊炎行胆囊切除手术，无并发症。无特殊家族遗传病史。

【临床分析】

通过问诊可知患者有慢性咳嗽、咳痰、气短的病史，曾被诊断为“支气管扩张症”，经对症治疗后好转，本次患者上述症状再度出现，且较前加重，伴有发热，初步考虑患者本次为支气管扩张合并感染，进一步完善相关化验及胸部影像学检查。

评价：根据病史的询问，初步考虑本次为支气管扩张症合并感染，但既往史中提及患者有脾大，长期血小板减少，并未引起足够的重视。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

体格检查时应围绕肺部查体为主，同时注意心脏及腹部的相关体格检查。

（二）体格检查结果及临床分析

入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分。神志清楚，口唇发绀，球结膜充血水肿，双肺呼吸音弱，可闻及干啰音，右下肺散在小水泡音，心率102次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，脾肋下2cm，双下肢无水肿。

【临床分析】

通过体格检查可知肺部查体异常，并且有呼吸衰竭的相关临床表现，心脏方面体格检查未见异常，进一步完善相关化验和影像学检查，以明确肺部病变。

评价：入院体格检查时发现脾大并未引起足够的重视，并未将其与肺部病变联系起来综合考虑分析，导致后续的诊治出现了偏离，走了“弯路”。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、血沉：进一步证实感染性疾病。
2.痰菌涂片、痰菌培养：明确病原。
3.动脉血气分析：评估病情。
4.胸部影像学：明确诊断并了解病变部位和范围。
5.完善肝肾功等常规检查。

（二）检查结果及临床分析

【检查结果】

1.血常规：白细胞计数20.12×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.8%，红细胞计数3.67×10¹²/L，血红蛋白94.60g/L，血小板计数83×10⁹/L；C-反应蛋白210mg/L；降钙素原23.14ng/mL。
2.血气分析（吸氧2L/min）pH 7.17，PaCO₂ 80mmHg，PaO₂ 64mmHg，Lac 4mmol/L；
3.肝功能：总蛋白47.7g/L，白蛋白37.4g/L，球蛋白10.3g/L；免疫球蛋白IgG 0.10g/L，IgA、IgM低于可检测水平下限。
4.胸部CT：支气管扩张，双肺斑片影肺门及纵隔淋巴结肿大。（图1）。

图1

【临床分析】

通过影像学及相关的实验室检查，结合患者的症状体征，诊断为支气管扩张合并感染，Ⅱ型呼吸衰竭。

评价：对于单纯的支气管扩张患者，免疫球蛋白应该表现为增高，但该患者免疫球蛋白却降低；胸部CT示纵隔及肺门淋巴结肿大，是否存在肿瘤系统疾病？血红蛋白及血小板下降，在此也未引起足够的重视。

五、治疗方案及理由

【方案】

美罗培南1.0g（抗感染），每8小时1次，静脉滴注；盐酸氨溴索30mg（化痰），每日2次，静脉滴注；吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml+普米克令舒2ml（解痉平喘），每日2次，雾化吸入。

【理由】

支气管扩张合并感染常见的致病菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等等，因此最初的经验性抗感染治疗选择美罗培南抗感染治疗，同时给予化痰、解痉平喘对症治疗。

六、治疗效果及临床分析

（一）治疗效果

经美罗培南抗感染治疗后第3天，体温逐渐降至正常，在应用美罗培南治疗第5天再度出现发热，最高体温39℃，无畏寒、寒战，无咽痛，无头痛及四肢肌肉酸痛的症状。

（二）临床分析

患者在应用美罗培南治疗中，再度出现发热，考虑以下两种可能情况：①是否出现真菌感染；②是否发生院内感染，且病原体为美罗培南不能覆盖的致病菌。患者再度出现发热，此时患者咳大量白色黏痰，痰易牵拉成丝，复查血常规示：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比70.8%，C-反应蛋白56mg/L；完善1，3-β-D-葡聚糖明显增高，痰培养示热带念珠菌生长，氟康唑敏感，考虑患者可能为真菌感染。

评价：如果发热是由于真菌感染，可能我们心中会有这样的疑问，患者为中年女性，既往无肿瘤、无应用免疫抑制剂等引起真菌感染的高危因素，为何在短期使用美罗培南期间便出现真菌感染了呢？带着这个疑问，我们需要从病史、体格检查及相关辅助检查，重新整理临床思路，以便指导下一步的治疗。

七、再问病史和实验室检查结果

1.患者在十多年前体检时发现脾大，平素血小板减少，未系统诊治，否认家族遗传疾病病史；
2.入院后完善免疫球蛋白IgG、IgA、IgM，均明显下降；
3.血常规示正细胞正色素贫血，血小板偏低；
4.胸部CT示纵隔及肺门淋巴结肿大；结合以上情况考虑患者是否存在肿瘤、普通变异性免疫缺陷病等导致患者免疫力低下的疾病。

进一步完善以下检查，复查免疫球蛋白仍明显偏低；HIV未见异常；肿瘤相关标记物未见异常；肺门淋巴结活检提示为反应性淋巴结增生。

【最终诊断】

支气管扩张合并感染、普通变异性免疫缺陷病、Ⅱ型呼吸衰竭

评价：至此，我们将病史、体格检查及相关辅助检查重新串联在一起，答案逐渐“浮出水面”，该患者患有普通变异性免疫缺陷病，因此导致反复的呼吸道感染，上述疾病目前被认为是可继发引起继发性支气管扩张的重要病因。

八、调整治疗方案及疗效

氟康唑抗真菌治疗，同时给予丙种球蛋白静脉滴注，增强免疫力。经治疗，患者体温降至正常。

九、对本病误诊误治的思考

普通变异性免疫缺陷病（common variable immunodeficiency，CVID）是以低免疫球蛋白血症为特征的原发性免疫缺陷病，临床上主要表现为反复呼吸道及消化道感染、自身免疫系统疾病及恶性肿瘤等，该病目前已被认为是气道防御功能低下所致继发性支气管扩张症的最常见病因。约有20%的CVID患者合并自身免疫疾病，最常见为自身免疫性溶血性贫血、血小板减少、中性粒细胞减少，CVID患者虽不能对病原微生物感染产生相应抗体反应，却能产生抗自身红细胞、血小板及粒细胞的抗体。大约有30%的CVID患者合并淋巴组织增殖性疾病，表现为脾大、弥漫性淋巴结病变，或两者同时存在。其中，弥漫性淋巴结病变存在于肠道、肺及鼻咽等部位，不需要特别的干预治疗，可以自然消退，易被误诊为淋巴瘤。临床上的早期诊断、规范化治疗能在一定程度上改善患者的预后，尤其是在支气管扩张症患者的病因诊断及后续治疗方面起着非常重要的作用。

综上所述，本病例被误诊的原因有以下几方面：①普通变异性免疫缺陷病的症状表现多样，在临床工作中易与其他疾病相混淆；②对本病缺乏深刻的了解和认识，导致未能在早期发现该病，给予及时的干预。

小贴士

普通变异性免疫缺陷病（common variable immunodeficiency，CVID）诊断标准
1.在2岁以后发病，反复发生呼吸道、消化道等系统的感染；
2.检测至少一种免疫球蛋白（主要包括IgG、IgM、IgA）低于同年龄平均值两个标准差；
3.除外其他原发及继发性低免疫球蛋白血症疾病（包括先天性低丙种球蛋白血症、共济失调毛细血管扩张症、HIV、药物引起的低免疫球蛋白血症等）。

沈阳医学院附属中心医院 夏书月 代宜凝

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《防范与走出常见诊疗误区：呼吸疾病临床病例精粹》
作者：康健
页码：174-178
出版：人民卫生出版社