72岁女性，发作性咳嗽、咳痰、喘息20年。4天前感冒后，再度出现咳嗽、咳痰、喘息，伴有发热，最高体温38℃，在当地诊所抗感染、解痉平喘治疗3天（具体药物不详），体温逐渐下降，但喘息加重，休息时即出现喘息，说话断续，遂就诊于笔者医院，门诊以“支气管哮喘急性发作”为诊断收入院。6年前行右乳腺癌手术，曾多次进行右乳腺癌放化疗，入院前1周再度行右乳腺癌放化疗。该患者再次咳嗽、咳痰、喘息伴发热为哪般？

患者女性，72岁，于2011年9月21日入院。

一、主诉

发作性咳嗽、咳痰、喘息20年，再发伴发热4天。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者为老年女性，有慢性咳嗽、咳痰、喘息的呼吸道症状病史。因此，问诊时应围绕主要症状及特点，有无诱发加重及缓解的因素，近期急性加重有无诱因，具体症状，相关的伴随症状，诊断及治疗经过，疗效如何，既往曾患何种疾病等问题进一步展开。

（二）问诊主要的内容及目的

1.病因。
是否感冒，是否着凉，是否劳累，是否接触变应原等。明确病因有利于疾病的诊断。

2.主要症状及特点。
咳嗽是发作性还是持续的？痰的性状及量的变化？有无诱发缓解和加重的因素？好发的季节？喘息的特点？是否受活动影响？有无夜间加重？以上症状进行性发展变化的情况？对主要症状及特点的详细询问便于对一些慢性呼吸系统疾病的鉴别诊断。

3.近期以上症状急性加重的情况。
近期急性加重有无诱因，急性加重的临床表现，咳嗽较平时是否剧烈，痰量是否增多，是否为脓性痰，是否在静息状态下即出现喘息症状。了解近期急性加重的情况，有利于指导治疗。

4.伴随症状。
是否有发热、咳痰带血、胸闷、尿少、消瘦、乏力、食欲减退。

5.诊治经过。
既往是否系统诊断和治疗，本次急性加重的诊治经过，应用何种抗生素、解痉平喘药物，治疗的时间，疗效怎么样。明确既往治疗情况对本次治疗有一定的指导意义。

6.其他病史。
是否有长期吸烟史，是否有职业性或环境有害物质接触史，有无相关疾病家族病史，有无食物、药物过敏史。

（三）问诊结果及临床分析

患者为老年女性，20年前出现发作性咳嗽、咳痰、喘息，多在接触刺激性气味及呼吸道感染后发作，上述症状反复发作，曾于当地医院明确诊断为“支气管哮喘”，经抗感染、解痉平喘对症治疗后好转。4天前感冒后，再度出现咳嗽、咳痰、喘息，起初咳白色黏痰，随后出现黄色黏痰，痰无异味，伴有发热，最高体温38℃，在当地诊所抗感染、解痉平喘治疗3天（具体药物不详），体温逐渐下降，但喘息加重，休息时即出现喘息，说话断续，遂就诊于我院，门诊以“支气管哮喘急性发作”为诊断收入院。患者病来无咯血，无胸痛，无心悸，饮食、睡眠差，二便正常，体重无明显变化。6年前行右乳腺癌手术，曾多次进行右乳腺癌放化疗，入院前1周再度行右乳腺癌放化疗，无吸烟史，无有害物质及粉尘接触史，无过敏史。

【临床分析】
患者为老年女性，有发作性咳嗽、咳痰、喘息的慢性呼吸道症状病史，既往无心脏基础疾病的病史，考虑喘息发作主要是呼吸系统疾病所致，此次发病是由于4天前感冒后，上述症状再度发作，且伴有发热，提示感染是本次发作的诱因，患者休息时即出现喘息，说话断续，症状上表现为重度哮喘发作。

评价：以上是对患者现病史、既往史、个人史的采集，通过病史的询问，可明确本次感染诱发患者支气管哮喘，病史采集清晰合理，可是此时有个小疑问，经治疗，体温逐渐下降，喘息却加重，同时患者为肿瘤放化疗后，上述信息应该得到重视。

三、体格检查

（一）重点检查内容和目的

考虑患者为呼吸系统慢性疾病急性加重，因此在对患者肺部进行系统地、全面地检查同时，还应注意对心脏的相关查体，以鉴别有无心源性哮喘。

（二）体格检查结果及临床分析

体温37.3℃，呼吸34次/分，脉搏124次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，口唇略发绀，颈静脉无怒张，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及广泛哮鸣音，未闻及湿啰音，心脏浊音界叩诊未见异常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。

【临床分析】
通过查体可知患者双肺弥漫响亮哮鸣音，但颈静脉无怒张，双肺未闻及湿啰音，心脏浊音界叩诊未见异常，双下肢无水肿等体征，且患者既往无心血管系统疾病病史，暂不考虑患者无心源性哮喘。患者呼吸频率大于30次/分，脉搏大于120次/分，口唇略发绀，双肺布满哮鸣音等体征提示为重度哮喘，进一步完善实验室和影像学检查，为制订治疗方案提供依据。

评价：通过体格检查的描述，结合病史的采集，顺理成章的认为，患者重度支气管哮喘发作，需要继续解痉平喘对症治疗。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1.血常规、C-反应蛋白、降钙素原：进一步证实是否与感染有关。
2.完善痰菌涂片、痰菌培养：明确病原。
3.动脉血气分析：评价病情严重程度。
4.胸部影像学：协助诊断并了解有无其他肺部病变。

（二）检查结果及临床分析

1.血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比83%，红细胞计数4.22×10¹²/L，嗜酸性粒细胞计数0.8×10⁹/L，血红蛋白132g/L，血小板计数169×10⁹/L。C-反应蛋白210mg/L，降钙素原1.2ng/ml。

2.痰菌培养：未见异常。

3.动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH 7.26，PaO₂ 68mmHg，PaCO₂ 59mmHg。

4.胸部CT：双肺多发浸润影，可见少许结节影（图1）。

图1
5.心电图：窦性心动过速，心率124次/分。

6.IgE测定：强阳性。

【临床分析】
结合患者症状、体征、相关的化验及影像检查结果，初步诊断为：支气管哮喘急性发作（重度）合并肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、乳腺癌肺转移？

五、治疗方案及理由

【方案】
1.解痉平喘：甲泼尼龙80mg，每日2次，静脉滴注；多索茶碱0.3g，每日1次，静脉滴注；普米克令舒2ml+可必特2.5ml，每日2次，雾化吸入。

2.化痰：盐酸氨溴索30mg，每日2次，静脉推注。

3.抗感染：哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次，静脉滴注。

4.氧疗：低流量吸氧。

【理由】
以控制哮喘和诱发因素（感染）为主要出发点。首选激素、支气管扩张剂药物治疗。同时经验性应用哌拉西林钠/他唑巴坦钠抗感染治疗，并尽快完善痰培养等病原微生物学检查以明确致病菌及药敏情况。

六、治疗效果及临床分析

（一）治疗效果

经上述治疗，患者无发热，痰由黄痰逐渐变为白色黏痰，喘息症状较前改善，双肺哮鸣音较前明显减少，将激素逐渐减量，但减量后喘息再度发作，发作较前更重，反复多次。此时的痰培养结果回报是毛霉菌，未见其他细菌生长。

（二）临床分析

患者最初拟诊为支气管哮喘急性发作期合并肺炎，在治疗过程中，为什么激素一减量，喘息就再度发作？是何原因导致激素治疗有效，减量如此困难？难道是激素依赖型哮喘？还是有其他未解的病因存在？毛霉菌能引起哮喘吗？是否存在其他真菌感染？

评价：是什么导致激素减量困难？短时间内激素减量就导致哮喘发作？用“激素依赖型哮喘”解释不通，难道患者真的有真菌感染？那这种真菌是毛霉菌吗？此时让我们从病史采集、体格检查、辅助检查、诊断及治疗的全过程中重新整理一下思绪，看看究竟忽略了什么，哪一环节存在问题。

七、再问病史、查体及进一步实验室检查

重新整理一下思绪：患者为乳腺癌放化疗治疗后，存在机体免疫力下降的诱因，有真菌感染的易感因素，因为进一步完善检查，1，3-β-D-葡聚糖800pg/ml（＜20pg/ml）。考虑患者此次喘息可能与真菌感染有关，从真菌感染入手，重新判读痰培养结果是毛霉菌感染？是不是检验有误？毛霉菌与曲霉菌在形态上一样吗？经反复多次留取痰标本，与有经验的检验师沟通，最终认定痰培养的结果是烟曲霉菌而非毛霉菌。

综上所述，患者被确诊为：变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）。

【最终诊断】
变应性支气管肺曲霉病（ABPA）

评价：详细询问既往史，并了解每一次急性发作的诱因，将其融入在诊断及治疗的过程中是非常重要的，有时它会让你眼前一亮，提供重要的线索及讯息，所以不仅要详细询问现病史，对患者的既往史也要详细询问。其次不要盲目认定辅助检查的结果，当临床表现与辅助检查结果出现相互矛盾的情况下，要及时与检验者沟通，多次进行检查。

八、调整治疗方案及疗效

（一）新方案

1.停用哌拉西林钠/他唑巴坦钠；
2.抗真菌治疗：伊曲康唑200mg，每日1次，口服。
3.解痉平喘：甲泼尼龙静脉滴注，病情好转后逐渐减量，最后序贯为泼尼龙口服。

（二）疗效

患者咳嗽、咳痰、喘息症状较前明显好转，双肺哮鸣音基本消失。

九、对本病例误诊误治的思考

变应性支气管肺曲霉病（ABPA），其特征为对存在于支气管内的烟曲霉菌抗原呈现免疫反应，并引起肺浸润和中心性支气管扩张。曲霉菌在人体免疫力下降时易感染。在慢性哮喘患者中ABPA的发生率为1%～2%，哮喘与ABPA密切相关，在激素依赖型哮喘中，相当一部患者是由于ABPA所致，导致患者激素减量困难。
毛霉菌和烟曲霉菌同属霉菌，但菌属不同，毛霉菌属于非曲菌菌属，而烟曲霉菌属于曲菌属；均属于条件致病菌；在形态学方面，烟曲霉菌菌丝长短不一，多呈杆状，有分隔，直径为3～5μm，并见多条菌丝沿同一方向反复分支，分支呈45°，呈放射状或珊瑚状排列；毛霉菌菌丝粗大，无或极少分隔，呈直角分支，不规则，两侧壁不对称，一些缺乏经验的检验科技师很容易将二者混淆。在生物学特性方面，毛霉菌侵袭性很强，一旦真菌孢子在感染部位生长，菌丝迅速向周围组织扩散，并且容易侵犯血管，形成血栓，导致远端组织缺血、缺氧、酸中毒以及梗死，并且分解纤维素的能力强，有利于真菌的进一步扩散，并形成恶性循环，相比之下曲霉菌侵袭力较弱，不易侵犯血管，血栓形成少见，有时可见慢性肉芽肿性病变；因此导致二者在临床表现上有所不同，毛霉菌感染时病损及临床表现较曲霉菌重，且进展迅速。毛霉菌广泛存在大自然中，呼吸道分泌物涂片及培养结果往往不可靠，有文献报道，痰培养阳性患者中，最后经支气管镜活检证实为毛霉菌感染者仅为50%。此外，在毛霉菌感染时，1，3-β-D-葡聚糖往往是阴性，而曲霉菌感染时则为阳性。

本例患者病史较长，且近期接受行肿瘤放、化疗，机体免疫力下降，进展相对缓慢，在治疗过程中出现激素减量困难，进一步完善相关辅助检查，并多次与检验科技师沟通交流，最终明确诊断为ABPA。痰培养结果最初为毛霉菌，而再次送检结果均为曲霉菌，考虑以下可能：①二者虽然在形态上有所不同，但有时临床上标本留置时间过长，不能及时送检，真菌因酶的分解而退变或变形，其分支或分隔并不明显，因此一些缺乏经验的检验科技师从形态上很难鉴别；②由于毛霉菌广泛存在于自然界中，因此标本在留取、送检及检验操作过程均可能导致污染，影响最后的结果，这就要求我们在各个环节上严格操作，避免污染。

综上所述，本病误诊误治的关键是：①对本病缺乏深刻认识；②忽略了病史采集中的一些重要信息，特别是每一次急性发作的诱因；③缺乏综合分析判断的能力。在诊疗过程中，与辅助科室技师的及时沟通是确保临床诊断准确性的有效保证。标本送检各个环节上严格操作，避免污染也是减少误诊的重要环节。

小贴士

变应性支气管肺曲霉病（ABPA）分期
Ⅰ期（急性期）：具备所有诊断标准，治疗4周后，几乎所有病例肺浸润消散，哮喘好转，痰栓减少，痰曲霉菌转阴，外周血嗜酸粒细胞减少，总IgE下降。
Ⅱ期（缓解期）：肺部未再出现浸润至少达6个月以上，血清IgE水平降低但未恢复正常。此期内激素可大大减量或停用，而疾病未加重。
Ⅲ期（恶化期）：急性期症状再度出现，血清总IgE水平明显升高，伴有新的肺浸润出现。
Ⅳ期（皮质激素依赖哮喘期）：表现为激素依赖型哮喘，特点是激素减量时哮喘加剧，并出现胸部X线浸润阴影。血清IgE水平升高或正常，但烟曲霉菌特异性IgE、IgG一般是升高的。
Ⅴ期（纤维化期）：胸部X线显示广泛的纤维化改变，肺功能表现为不可逆的阻塞性和限制性损害，患者可有发绀，出现低氧血症甚至呼吸衰竭，可死于肺心病。

沈阳医学院附属中心医院 夏书月 代宜凝

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《防范与走出常见诊疗误区：呼吸疾病临床病例精粹》
作者：康健
页码：231-236
出版：人民卫生出版社