43岁女性，20天前活动后气促明显，伴暗红色痰血，伴有双侧后背疼痛、发热，相关检查后考虑肺栓塞，右肺下叶感染性病变，右侧少量胸腔积液，予抗感染、止血、化痰止咳、抗凝等对症支持治疗1周，稍有好转，现为进一步诊治入院。本病例患者病情及治疗可谓一波三折，最终经过积极治疗好转。

【主诉】

活动后气促20余天。

【病史摘要】

患者，女，43岁，20天前活动后气促明显，伴暗红色痰血，伴有双侧后背疼痛、发热，体温最高38.1℃，超声心动图示：重度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流（70mmHg）。下肢血管超声示下肢动脉及深静脉未见明显异常。肺动脉CTA示双肺动脉及其分支动脉充盈缺损，考虑肺栓塞，右肺下叶感染性病变，右侧少量胸腔积液，予抗感染、止血、化痰止咳、抗凝等对症支持治疗一周，稍有好转，现为进一步诊治入我院。

近1个月内口服避孕药3次。其余个人史、家族史无特殊。

【诊治经过】

1.入院查体

T 36.9℃，P 90次/min，R 23次/min，BP 110/80mmHg，未吸氧状态指末氧饱和度89%，精神可，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率90次/min，律齐，P2亢进，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，无静脉曲张，无杵状指（趾）。

2.辅助检查

动脉血气分析：pH：7.46、二氧化碳分压：25.8mmHg、氧分压：119mmHg。C反应蛋白：24.6mg/L。红细胞沉降率：52mm/h。NT-proBNP：79pg/ml。血凝：凝血酶原时间：11.8秒、国际标准化比值：1.00 R、纤维蛋白原：3.31g/L、活化部分凝血活酶时间：31.4秒、凝血酶时间：18.7秒、抗凝血酶-Ⅲ：95.9%、D-二聚体：5590.00ng/ml、纤维蛋白（原）降解产物：61.1μg/ml。风湿全套及性激素、甲状腺素均正常。

超声心动图：重度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压70mmHg。

下肢血管超声示下肢动脉及深静脉未见明显异常。

通气血流灌注：双肺多发节段性血流灌注受阻，与通气显像不匹配，考虑肺栓塞。

胸部CTPA（图1）：双侧肺动脉多发充盈缺损，考虑为肺栓塞。

图1 CTPA示双侧肺动脉多发充盈缺损

右心导管+肺动脉造影检查：mPAP 57/12/28mmHg，PAWP 14/5/9mmHg，CO 4.50 L/min，PVR 4.22Wood U。肺动脉造影显示：肺动脉增粗，右上叶、右中叶肺动脉几乎完全堵塞，仅有右上叶一小分支血流灌注。右下叶肺动脉及左肺动脉未见明显充盈缺损，灌注尚可（图2）。

图2 肺动脉造影

3.治疗经过

患者入院考虑急性肺栓塞，给予低分子量肝素100IU/kg皮下注射每12小时1次抗凝治疗，绝对卧床、吸氧、通便等对症支持治疗。经治疗2周，患者D-二聚体显著降低后予以出院。出院后规律应用达比加群酯110mg每日2次口服治疗。

出院2周后患者再次出现胸闷、气促加重，CTPA（图3）提示双肺动脉充盈缺损较前加重，考虑肺栓塞再发，予停用达比加群酯，改为低分子量肝素抗凝。症状改善后，予以利伐沙班15mg每日2次治疗3周，之后利伐沙班20mg每日1次口服抗凝。

图3 CTPA（2周后）：双肺动脉多发充盈缺损

半年后改为华法林口服抗凝治疗，剂量为2.5mg，每日1次，INR控制可。随访CTPA（图4）未见明显血栓形成。

图4 CTPA（半年后）

【最后诊断】

急性肺栓塞，中危，sPESI评分1分

【评述】

本病例患者病情及治疗一波三折，最终经过积极治疗好转。治疗基本是规范的，但第一次出院后患者将华法林改为达比加群酯110mg每日2次存在问题，根据患者年龄及肾功能等情况需要服用150mg每日2次治疗。因此本评述的重点是抗凝药物的规范应用。

首先，急性肺栓塞的起始治疗。不是所有的抗凝药及抗凝剂量都可以作为急性肺栓塞的起始用药的，国内可供选择的起始抗凝药物有：低分子量肝素（100IU/kg皮下注射每12小时1次）、肝素（根据APTT调整剂量）、磺达肝癸钠（2.5～7.5mg每日1次皮下注射，根据疾病及体重、肾功能调整剂量）、利伐沙班（起始剂量为15mg每日2次，2周后改为20mg每日1次）、阿哌沙班，需要强调的是华法林、达比加群酯均不能用于急性肺栓塞的起始治疗。但所有的这些抗凝药物均可作为桥接抗凝药物，只是桥接的方式有所不同。

其次，抗凝时间的问题。抗凝疗程需要根据病种及发病原因制订。原则上，所有的肺栓塞均需要仔细寻找发病原因，而且大部分急性肺栓塞都能找到发病原因。如果病因是一过性的，如骨折、创伤等，则抗凝疗程3～6个月即可。如果病因为终身伴随疾病，如抗心磷脂抗体综合征的患者则需要终生抗凝。如果病因的伴随时间不能确定则需要根据病情判断，如肺癌合并肺栓塞，只有肺癌得到完全控制才有可能在血栓完全消失时停用抗凝药，只要肿瘤处在活动期均不应该停止抗凝治疗。当然，复发性肺栓塞、慢性肺栓塞及慢性血栓栓塞性肺动脉高压等需要终生抗凝。

肺栓塞是一种常见病、多发病，尤其在外科、肿瘤科及老年科、慢性病科非常多见，而且容易出现意外，需要特别重视。需要注意的是寻找发病原因，制订合适的抗凝方案，选择合适的抗凝药物，剂量及规范疗程对肺栓塞的治疗都是非常重要的。

（宫素岗）

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（环球医学编辑：常路）

来源：《肺血管疾病经典病例解析》
作者：刘锦铭
页码：188-191
出版：人民卫生出版社