43岁男性，4年前无明显诱因下出现活动后胸闷气促，症状逐渐加重。3年前当地某医院就诊，检查后诊断为“特发性肺动脉高压”，给予药物治疗后自觉活动耐力逐渐改善。半年前患者觉胸闷气促再次加重，为进一步诊治入院。

【主诉】

活动后胸闷气促4年，加重半年。

【病史摘要】

患者，男，43岁，汉族。4年前无明显诱因下出现活动后胸闷气促，症状逐渐加重，最严重时平地走500m即气促明显。3年前当地某医院就诊，查超声心动图示：肺动脉收缩压60mmHg，右心扩大，诊断“特发性肺动脉高压”，予以西地那非25mg每日3次口服治疗，自觉活动耐力逐渐改善。半年前患者觉胸闷气促再次加重，平素登二楼需休息，平地行走10分钟气促明显，为进一步诊治入住我科。

既往史：有高血压史5年。

个人史：患者是职业军人，长期生活在海拔1000m左右地区，无吸烟饮酒史，无其他不良嗜好。无家族遗传疾病史、无传染病史。

【诊治经过】

1.入院查体

T 36.7℃，P 86次/min，R 16次/min，BP 134/104mmHg。身高165cm，体重63kg，口唇无发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率86次/min，律齐，P2亢进，三尖瓣区可及2/6级收缩期杂音。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指（趾）。无其他特殊异常体征。

2.辅助检查

血气分析（未吸氧）：pH 7.46；氧分压73mmHg，二氧化碳分压31.5mmHg，氧饱和度95.1%；血常规：血红蛋白160g/L，红细胞5.52×10¹²/L；白细胞7.76×10⁹/L；血小板131×10⁹/L；血脂：甘油三酯2.45mmol/L，高密度脂蛋白0.9mmol/L；NT-proBNP：286pg/ml；D-二聚体：82.6ng/ml；肝肾功能、电解质、红细胞沉降率无殊。风湿免疫抗体（-）。

超声心动图：中度肺动脉高压（收缩压62mmHg），右心增大，右心室收缩功能减退；轻中度三尖瓣反流；左心房室大小及功能正常；TAPSE 1.4cm，左室偏心指数1.7。

肺功能：肺通气功能正常，气道阻力及残总比正常，弥散功能正常；FEV1 93.6%，FEV1/FVC 83.7%。

CTPA及肺通气灌注显像未见明显异常。

右心导管：肺动脉压92/42/61mmHg，肺小动脉楔压9/6/8mmHg，心输出量2.97L/min，肺血管阻力17.85Wood U。符合毛细血管前PH诊断。

3.治疗经过

患者入院后完善右心导管等检查，明确毛细血管前PH诊断，排除先天性心脏病、结缔组织疾病、慢性阻塞性肺疾病、CTEPH等常见PH病因。追问病史，发现患者长期存在夜眠打鼾及憋醒情况，予以进一步行多导联睡眠监测。结果发现患者存在睡眠性低氧血症（重度），最低氧饱和度55%，平均氧饱和度92%；浅睡眠增加，深睡眠减少，睡眠效率88.2%，呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）18.5；故考虑患者PH与阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征相关。由于患者肺循环阻力较高且心功能明显下降，必须加强扩张肺动脉，减轻心脏负担。遂予以西地那非25mg口服每日3次和伊洛前列素10μg吸入每4小时1次以及利尿等对症治疗。同时，建议患者使用持续气道正压通气治疗。建议患者在当地医院调整降压治疗，目标血压140/90mmHg。

【最后诊断】

1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
2.呼吸系统疾病相关肺动脉高压，右心扩大 NYHA FC Ⅲ级
3.高血压 3级 极高危组

【评述】

睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea-hypopnea syndrome，SAHS）的定义为：每晚7小时睡眠过程中，呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI（每小时睡眠中呼吸暂停及低通气次数）≥5次。根据呼吸暂停时胸腹部运动是否消失分为：阻塞性、中枢性和混合性三类。在﹤45岁的人群中发病率为3.2%；45～64岁人群的发病率11.8%，﹥65岁人群的发病率23.9%。男性发病率大于女性。

国外多项研究结果显示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）合并PH的概率为17%～42%：美国REVEAL注册登记研究发现，2438例成人PH患者中，合并OSAHS为21.0%，其中OSAHS在IPAH患者发生率为26.6%，在其他继发性因素导致的PH患者中发生率为15.9%；Prisco建立多重线性回归模型显示肺动脉平均压与AHI、T90%（血氧饱和度低于90%的时间占总睡眠时间百分比）、总睡眠时间（total sleep time，TST）密切相关：mPAP=22.0+0.150×T90%+0.296×AHI+0.036×TST（P﹤0.05）。

OSAHS引起PH的机制可能与间歇缺氧、肥胖、内皮素-1（endothclin-1，ET-1）高表达、内皮功能障碍及用力呼吸引发的机械效应、反复夜间觉醒导致的缩血管反射等多种因素相关。

缺氧：机体长期缺氧环境会不断发生肺血管收缩，引起肺血管重构，进一步发展为不可逆导致PH。OSAHS患者睡眠中反复发作气道塌陷、机体长期供氧不足可能是导致PH的原因。

肥胖：反复低氧血症、高碳酸血症、酸中毒在肥胖导致PH中起到重要的作用；严重肥胖导致限制性肺疾病，上呼吸道阻力增加致使胸腔内压力在呼吸周期中大幅度波动。以上两个因素共同作用导致了PH。

内皮功能障碍及ET-1高表达：类似于缺血-再灌注损伤，OSAHS中反复发生间歇缺氧可以增加活性氧自由基产生，从而激活氧化应激反应及全身炎症反应，最终导致内皮型一氧化氮生物活性下降。近年来研究发现SAS患者中存在内皮细胞修复能力下降及血浆ET-1水平升高，循环中NO水平下降；且对SAHS进行干预可以改善内皮功能障碍、降低血浆中ET-1前体水平。

OSAHS导致的PH一般肺动脉压力及肺循环阻力较低，通过干预OSAHS即能得到很好的控制，主要的方法有：控制体重，持续气道正压通气治疗（continuous positive airway pressure，CPAP），手术治疗等。目前，尚无靶向治疗药物用于其治疗有明确疗效的报道。但是在该病例中，由于患者的血流动力学指标明显异常且当地使用西地那非治疗后有效，考虑患者存在明显的类似于特发性肺动脉高压的血管病变因素。因此，给予加强靶向药物治疗，目的是尽快降低肺动脉压力，保护心脏功能。

OSAHS与PH之间存在密切联系，OSAHS患者中PH普遍发生，尤其合并慢性气流受限者发病率更高；OSAHS常与PH合并存在，是导致PH患者延期诊断及治疗独立危险因素；对OSAHS进行干预治疗可以有效降低肺动脉压和肺血管阻力而改善患者临床症状；PH患者需筛查睡眠呼吸紊乱性疾病；对于高度怀疑合并OSAHS的PH患者，应进行多导联睡眠呼吸监测以明确；对于确定合并OSAHS与PH患者，应给予持续呼气末正压通气治疗。

（何晶）

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（环球医学编辑：常路）

来源：《肺血管疾病经典病例解析》
作者：刘锦铭
页码：93-96
出版：人民卫生出版社