39岁男性，反复腹泻7年余，消瘦2个月。此外，该患者3年前血糖异常曾诊断糖尿病，此次消瘦为哪般？

【病例摘要】

患者男性，39岁。

主诉

反复腹泻7年余，消瘦2个月。

现病史

患者7年余前无明显诱因出现腹泻，为油状大便，每日2～3次，每次量约100g，无黏液脓血便，3年前血糖异常诊断糖尿病，予二甲双胍、格列齐特药物控制。2个月前患者出现明显消瘦，体重下降10kg。患者吸烟10余年，每日约20支。饮酒10余年，每日酒精摄入约40g。无既往外科手术史。为进一步治疗入院。

体格检查

生命体征稳定，营养中等。全身皮肤无黄染，心肺查体未见异常。腹平软，上腹部无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，未触及包块，肠鸣音6次/min。双下肢无水肿。

诊疗经过

患者长期饮酒，存在脂肪泻，合并糖尿病，考虑慢性胰腺炎可能。

2017年8月18日超声内镜示胰腺大小基本正常，但胰腺回声不均匀，以胰体尾部明显，并见散在点状高回声，主胰管扩张，内径4.4mm。胆总管无扩张，下段内径4.1mm。考虑符合慢性胰腺炎。

2017年8月22日上腹部MR平扫+增强+MRCP示胰体、胰尾部萎缩，胰管扩张，其内多发钙化灶，考虑慢性胰腺炎并多发胰管内结石，胰头部改变，考虑局部副胰管解剖变异。

2017年8月22日标馒试验见表1。

表1 标馒试验

结合患者有长期大量饮酒，存在胰腺内、外分泌功能不全及胰腺结构异常，如胰腺萎缩、钙化及胰管结石、扩张，考虑长期摄入酒精所致慢性胰腺炎，予中长效胰岛素联合口服降糖药控制血糖及胰酶肠溶胶囊900mg/d补充胰酶替代治疗后，患者腹泻较前改善。

【诊治体会与教训】

本例患者病史长达7年，考虑为慢性腹泻。患者粪便为油状粪便，考虑为脂肪性腹泻，需注意吸收不良如肠黏膜疾病、短肠综合征、小肠淋巴管扩张症及胰腺外分泌不足等多种疾病。因患者有糖尿病及长期饮酒且影像学检查提示胰腺病变，遂很快明确诊断。

然而，早期的慢性胰腺炎往往无明显的胰腺内、外分泌功能不全表现且影像学检查亦不典型。患者多以腹痛为首发症状，可表现为急性胰腺炎发作或反复的血尿淀粉酶轻度升高，早期超声仅表现为胰腺实质点状、线状回声增粗等，CT亦仅有胰腺实质密度不均匀，胰腺钙化、胰管扩张往往到后期才出现，容易漏诊。对于影像学表现不典型患者，应充分结合患者病史，是否存在引起慢性胰腺炎的病因等，有助于协助早期诊断慢性胰腺炎。此外，因为慢性胰腺炎可能发生癌变，而且类似胰腺囊腺瘤/癌、胰腺乳头状黏液性囊腺癌等与慢性胰腺炎并发假性囊肿单纯依靠影像学亦不容易区分，因此需结合多种影像学检查及肿瘤标志物检测，不能满足于慢性胰腺炎的诊断。

（庄燕妍　张世能）

参考文献

[1] YANG D，FORSMARK C E. Chronic pancreatitis[J]. Curr Opin Gastroenterol，2017，33（5）：396-403.
[2] MAJUMDER S，CHARI S T. Chronic pancreatitis[J]. Lancet，2016，387（10031）：1957-1966.
[3] CONWELL D L，LEE L S，YADAV D，et al. American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis：evidence-based report on diagnostic guidelines[J]. Pancreas，2014，43（8）：1143-1162.

（环球医学编辑：常路）

来源：《腹痛诊断、鉴别诊断与治疗》
作者：池肇春
页码：568-569
出版：人民卫生出版社