30岁男性,诊断“慢性乙型病毒性肝炎”2年后，出现乏力、纳差、腹胀,如何治疗？

主诉:反复乏力、食欲减退2+年,加重伴腹胀3个月。

现病史:患者2+年前因乏力、食欲减退就诊于当地医院,查“乙肝五项:表面抗原阳性、e抗原阳性、核心抗体阳性,转氨酶升高(具体不详)”,诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”,给予中西医结合治疗(具体用药和剂量不详),肝功能恢复正常后,上述症状基本消失,此后虽多次出现上述症状,但始终没有给予系统治疗。3个月前患者乏力、纳差加重,并出现饭后腹胀的症状,于当地传染病医院使用“干扰素500万U,隔日1次注射”,一共应用3个月,复查“乙肝DNA阳性,乙肝五项:表面抗原阳性、e抗原阳性、核心抗体阳性”。现为进一步治疗来我院。

既往史:否认慢性病史,否认外伤史、手术史、输血史、药物及食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:抽烟10+年,1包/天,未戒,不嗜酒。文职工作。出生于当地,未曾到过血吸虫病区和其他疫区。无乙肝疫苗接种史。
婚育史:25岁结婚,配偶体健,育有1子,体健。
家族史:母亲、妹妹均为慢性乙肝患者。

体格检查

一般情况:P 82次/分、BP 117/78mmHg,Wt.70kg,Ht.172cm,BMI 23.7kg/m2。
头颅五官:未见异常,巩膜无黄染。
颈部:颈软无抵抗,颈静脉正常,肝颈征阴性,甲状腺不大。
胸部:心率82次/分,律齐,未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。
腹部:腹软,腹壁静脉无曲张,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
脊柱四肢:未见异常,双下肢无水肿。
皮肤黏膜:未见瘀点、瘀斑,无肝掌、蜘蛛痣。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。肝功能:谷丙转氨酶103U/L、谷草转氨酶98U/L。乙肝五项:表面抗原阳性、e抗原阳性、核心抗体阳性。乙肝DNA:4.11×105 cps/ml。腹部B超:肝脏形态大小未见异常。

【病史特点】

1.青年男性,诊断“慢性乙型病毒性肝炎”2年。
2.以乏力、食欲减退、腹胀为主要表现。
3.大量抽烟。
4.乙肝家族史。
5.辅助检查:肝功能:谷丙转氨酶103U/L、谷草转氨酶98U/L。乙肝五项:表面抗原阳性、e抗原阳性、核心抗体阳性。乙肝DNA:4.11×105 cps/ml。腹部B超:肝脏形态大小未见异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)慢性乙型病毒性肝炎:予以恩替卡韦抗病毒治疗,每3~6个月复查乙肝DNA、肝肾功能、病毒血清学检查,门诊调整药物及剂量。
(2)烟草瘾:戒烟教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

患者住院1周后出院,继续口服恩替卡韦抗病毒治疗。4周后乏力、腹胀好转,食欲较前明显增加。连续用药12个月后在当地医院检查:肝功能基本正常;乙肝DNA:2.56×103 cps/ml;乙肝五项:乙肝表面抗原阳性、e抗原阳性、核心抗体阳性;腹部彩超:脾脏略厚(4.1cm)外,余无异常。继续恩替卡韦抗病毒治疗6个月后(总疗程18个月)复查肝功能完全正常,乙肝DNA测不出,e抗原血清学转阴。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：440-441
出版：人民卫生出版社