51岁男性，1周前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性隐痛，于当地社区医院就诊，服用药物治疗，未见明显好转。1天前患者突感胸痛，刀割样，不能忍受，无胸闷、憋气，所患何病？

【病例摘要】

患者男性，51岁。

主诉

上腹痛1周，胸痛1天。

现病史

患者1周前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性隐痛，无阵发性加重，无恶心、呕吐，无腰背部及肢体放射痛，无发热、咯血，无胸闷、憋气，无尿频、尿急等症状，诉肛门排气减少，腹胀，大便不畅，大便1次/3～4天，于当地社区医院就诊，服用药物治疗（具体不详），未见明显好转。1天前患者突感胸痛，刀割样，不能忍受，无胸闷、憋气，就诊于当地医院，行胃镜检查示“胃窦炎”，有D-二聚体增高，不排除肺栓塞，遂转入青岛市市立医院就诊。

入院3天前于青岛市市立医院门诊行腹主动脉CTA示双下肺动脉栓塞，考虑恶性淋巴瘤、左侧髂骨溶骨性破坏；D-二聚体15.87μg/L。1天前行超声心动图示室间隔增厚。双下肢血管超声示右小腿肌间静脉血栓形可能；双下肢动脉内中膜增厚伴斑块（多发），遂以“肺栓塞”收住院。

患者此次发病以来，饮食差，大便少，体重无明显改变。患者既往健康状况良好，有左侧足部趾及示趾断指外伤史。吸烟史20余年，每日20支，饮酒史20余年。

体格检查

体温36.2℃，脉搏76次/min，呼吸16次/min，血压116/74mmHg（1mmHg = 0.133kPa）。神志清醒，自主体位，查体合作，平车入病房，口唇无发绀。双肺呼吸音粗糙，双肺闻及细湿性啰音。心界正常，心率76次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，2～3次/min，双下肢无水肿。左侧足部趾及示趾断指。

诊治经过

综上表现，初步诊断为：①肺栓塞；②恶性淋巴瘤？③急性支气管炎；④不完全肠梗阻；⑤下肢深静脉血栓形成；⑥冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ级。

β2微球蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、大便常规、呼吸道病原体抗体九联检、B型钠尿肽、心肌标志物、PCT检测未见明显异常；红细胞沉降率（ESR）42.00mm/h；血常规示白细胞11.16×109/L，中性粒细胞80.4%，中性粒细胞计数8.97×109/L，淋巴细胞94%，淋巴细胞计数1.05×109/L，C反应蛋白82.16mg/L；凝血常规全套异常值示凝血酶原时间15.00秒，活化部分凝血活酶时间51.80秒，APTT比值1.52，D-二聚体6.03μg/ml，纤维蛋白原降解产物6.03μg/ml；生化全套示白蛋白35.15g/L，白球比1.12，谷氨酸脱氢酶16.70U/L，肌酸激酶36.50U/L，肌酸激酶同工酶25.90U/L，总胆固醇5.26mmol/L；肿瘤标志物示可溶性细胞角蛋白19片段10.58ng/ml，游离/总前列腺特异性抗体0.16；心电图未见异常。给予禁饮食，改善周围血流循环障碍、抗凝、抗感染、镇痛、补充脂肪乳等及对症治疗，病情渐稳定，改为流质饮食，复查肝肾功能，异常指标包括白蛋白30.66g/L，白球比1.04，钠135.00mmol/L；复查凝血常规全套，异常值包括凝血酶原时间14.50秒，纤维蛋白原4.39g/L，活化部分凝血活酶时间54.00秒，APTT比值1.59，D-二聚体4.78μg/ml，抗凝血酶Ⅲ 74%，纤维蛋白原降解产物18.92μg/ml；血常规的异常指标包括白细胞11.22×109/L，中性粒细胞77.6%，中性粒细胞计数8.7×109/L，红细胞4.09×1012/L，血红蛋白124.00g/L，红细胞比容0.382，C反应蛋白105.76mg/L，淋巴细胞百分率与计数正常。根据患者双下肢静脉血管超声及腹主动脉CTA提示双下肺肺动脉栓塞，经治疗后，血浆D-二聚体较前降低。继续给予抗凝（皮下注射低分子肝素）、改善血液循环治疗。此外，该患者患“恶性淋巴瘤”“左侧髂骨溶骨性破坏”，经血液科会诊后，行全腹CT平扫提示胃小弯侧壁增厚，腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结，胆囊炎，腹盆腔积液，左侧髂骨骨质破坏，考虑转移，双侧胸腔积液；颈部、腋窝、腹股沟超声示双侧颈部多发淋巴结可见，双侧腋窝多发淋巴结可见，双侧腹股沟区多发淋巴结可见。患者胸腹痛缓解，转入血液科进行下一步治疗，出院。

【诊治体会与教训】

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征，最为常见。肺栓塞的临床表现多样缺乏特异性，或者被其他系统疾病掩盖，易被误诊和漏诊，临床医师对该病的诊断意识不足是导致误诊的主要原因，相关临床实验表明肺栓塞误诊时间平均3.2天，常见症状有呼吸困难、气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽、心悸、发热等症状。临床上同时出现的“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）的患者约20%。

本例患者下肢血管彩超示右小腿肌间静脉血栓形成，D-二聚体定量增高，腹主动脉CTA提示双下肺动脉栓塞，符合肺栓塞诊断；患者因上腹痛1周，胸痛1天就诊，心电图无特异性改变，双下肢无水肿。病程中患者初为腹部隐痛，后转为无法忍受的刀割样胸痛，肛门排气减少，腹胀，大便不畅，考虑可能为：①肠系膜静脉栓塞引起不完全肠梗阻，引起上腹痛；②CTPA检查为双下肺动脉栓塞，引起急性神经反射性腹痛。本病例发病特点不典型，腹痛首发，经动态观察、D-二聚体定量、动脉CTA以及下肢血管超声，确诊为肺血栓栓塞症。国内文献报道提示肺栓塞发病率呈逐渐增长趋势，由于症状缺乏特异性，确诊需要特殊的检查技术，这就提示我们临床医师要提高对肺栓塞的诊断和预防，详细询问病史并发现肺栓塞的危险因素，对于临床检查，尤其要注意其心脏超声出现无明确原因的肺动脉高压，化验结果显示C反应蛋白、D-二聚体增高，D-二聚体因其高度敏感性和良好的阴性预测，可作为肺栓塞的首先筛选试验，低于500μg/L则有重要的排除诊断价值，CT肺动脉造影检查是作为肺栓塞的“金标准”，包括直接征象及间接征象，从而正确认识和诊断疾病，减少误诊、漏诊。

（刘学东）

参考文献

[1] 曾伟，田福利．以腹痛为首发症状的肺栓塞1例[J]．中国循证心血管医学杂志，2015，6：857-858.
[2] 季惠丽．肺栓塞误诊分析[J]．浙江临床医学，2017，9：1741-1742.
[3] 车京爱．以腹痛为首发症状急性肺血栓栓塞症一例[J]．中华全科医师杂志，2013，9：772-773.
[4] 葛均波，徐永健．内科学[M]．8版．北京：人民卫生出版社，2014.

（环球医学编辑：常路）

来源：《腹痛诊断、鉴别诊断与治疗》
作者：池肇春
页码： 584-586
出版：人民卫生出版社