55岁男子无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血，先是在某三甲医院及某教学医院就医诊治效果不佳。之后又出现气短，在当地村卫生所给予对症治疗（具体不详），效果仍然不尽人意，为求进一步诊治来笔者科室就诊。该患者患有……

【病情介绍】

患者，男，55岁，农民。因“间断咯血2个月余，气短10天”于2014年12月21日入院。入院前2个月余患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血，鲜红色，量少，每日2~3口，无发热、胸痛、胸闷、气短等，自行口服消炎药物无效（具体药物不详），遂相继就诊于某三甲医院及某教学医院，行胸部CT示双肺多发空腔样薄壁空洞，周围可见晕征，诊断为“双肺病灶性质待查 双肺肺炎？”，给予“哌拉西林舒巴坦、伏立康唑、左氧氟沙星、甲硝唑”等抗感染及止血治疗，效果稍好转后出院，出院后仍有咳嗽、咳痰及痰中带血。入院前10天无明显诱因出现气短，平步行走即感气短明显，咳嗽、咳痰及痰中带血症状持续存在，当地村卫生所给予对症治疗（具体不详），效果差，求进一步诊治来我科就诊。入院后查体：体温36.9℃，脉搏92次/分，呼吸42次/分，血压125/84mmHg，慢性病容，呼吸急促，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；右肺未闻及呼吸音，左肺呼吸音粗，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。辅助检查：胸部CT（2014年11月6日，某三甲医院）：双肺多发斑片影，左肺舌段及左下肺分别可见薄壁空腔样空洞病灶，病灶周边可见晕征，右侧气胸（图1）。胸部CT（2014年11月21日，某教学医院）：双肺囊样空腔病灶增多，双侧气胸，右侧胸腔气体量较前增多（图2）。胸部CT（2014年12月21日，本院）：左舌段空腔病灶较前增大，左下叶基底段出现疑似空洞病灶，病灶周边可见斑片影，双侧气胸，以右侧为主，右肺受压不张（图3）。血气分析（2014年12月21日，本院，未吸氧）：酸碱度7.366，二氧化碳分压45.6mmHg，氧分压40mmHg，氧饱和度71.4%。

图1 2014年11月6日胸部CT
双肺多发斑片影，左肺舌段及左下肺分别可见薄壁空腔样空洞病灶，病灶周边可见晕征，右侧气胸

图2 2014年11月21日双肺囊样空腔病灶增多，双侧气胸，右侧胸腔气体量较前增多

图3 2014年12月21日胸部CT
左舌段空腔病灶较前增大，左下叶基底段出现疑似空洞病灶，病灶周边可见斑片影，双侧气胸，以右侧为主

既往9年前发现脑梗死，32年前因外伤致L3、L4椎体压缩性骨折，卧床休息50天后自行愈合；50年前从房顶坠落致头颅受伤，具体治疗不详，有输血史，具体成分及量不详。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核、疟疾等传染病史。无食物、药物过敏史，预防接种史不详。已婚，配偶及女儿体健，家族史无特殊。

【诊治经过】

入院后给予行胸腔闭式引流术，哌拉西林抗感染治疗。结合患者急性起病，咳嗽、咳痰、咯血，影像学示双肺多发空腔样薄壁空洞病变伴周围晕征，抗感染治疗效果差，考虑是否为血管炎，行ANCA等相关化验均为阴性。患者气短症状明显缓解后复查胸部CT示右侧气胸及右肺不张好转，但双肺多发囊样薄壁空腔病变伴周围晕征较前无明显好转。患者治疗过程中未覆盖结核菌，是否为结核性空洞？但结核性空洞常单发，多位于两肺上叶尖后段和下叶背段。即使是多发者，其空洞也表现出单发空洞的特点即：空洞壁较厚.周围有弧形、环形钙化灶和卫星病灶，偏向肺门侧常有引流支气管。且患者无低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，于某教学医院曾完善肺结核相关检查均阴性，暂不考虑。患者无免疫受损病史，空洞壁较光整，空洞内无球形结节随体位变动及新月征表现，肺曲霉菌感染也不考虑。患者无高热、畏寒、咳脓臭痰等症状，且空腔壁薄，内无液平，抗感染治疗无效，金黄色葡萄球菌肺炎及多发肺脓肿也暂不考虑。是否为临床上较少见的空腔型多发肺转移瘤？但三次痰细胞学均为阴性，建议患者于胸腔镜下肺活检，病理结果回报：低分化肉瘤。患者及家属拒绝进一步治疗，自动出院。

【最后诊断】

肺低分化肉瘤（原发灶未明）。

【重要提示】

1. 老年男性，平素体健，急性起病，病程短，病情进展快。
2. 主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、气短等症，胸部CT示双肺多发薄壁囊样空腔伴周围晕征。
3. 间断抗感染治疗2个月，症状缓解不明显。

【讨论】

肺部恶性肿瘤以肺癌多见，肺肉瘤无论原发还是转移均较为罕见，这些肿瘤无论在生物学、诊断学、鉴别诊断和预后方面与原发性肺癌相似。肺部恶性肿瘤通常先由影像学检查发现，胸部CT表现为肺周围或中央部位的单发或多发结节或肿块，如形成空洞则多为厚壁偏心空洞，而以多发薄壁空洞为主的影像学表现则较为少见。多发薄壁空洞在临床上常见于感染性疾病。如结核、金黄色葡萄球菌性肺炎、肺脓肿及肺真菌感染多见。结核性空洞好发于青壮年，患者常有结核中毒症状，如低热、乏力、盗汗和咯血。红细胞沉降率快和结核菌素试验阳性。痰中可查到结核菌，病灶多位于上叶尖后段及下叶背段，空洞大小不一，空洞壁厚薄不均，内外壁均不甚光滑，邻近可见卫星病灶，有时可见到与胸膜的粘连带和引向肺门的引流支气管。金黄色葡萄球菌肺炎：起病急，高热、畏寒等症状严重。空洞呈两肺多发、壁薄，常有液平，周围有炎性浸润，伴有肺内多发圆形阴影。其变化非常快，常在1周内消失或又出现新的病灶，一般抗感染治疗效果较好。多发肺脓肿空洞患者常有高热、胸痛等症状，病灶好发生于上叶后段，下叶背段与基底段，其周围常有大量未完全吸收的炎症灶并空洞内常有液平。肺真菌病中的曲菌病、隐球菌病和球孢子菌病均可产生空洞，常见于高龄、糖尿病、肿瘤、慢性消耗性疾病等免疫功能低下者；长期使用广谱抗生素、大量激素者。临床多表现为长期不规则发热、咳嗽、丝状黏痰及原发病症状。痰液真菌涂片及培养阳性。胸部CT检查可见融合的小结节病灶，肿块边缘可见“环”征或“晕圆”征，空洞内壁光滑。

患者为中年男性，平素体健，无职业危险因素，急性起病，咳嗽、咳痰、痰中带血，胸部CT示双肺多发斑片影，左肺舌段及左下肺分别可见薄壁空腔样空洞病灶，病灶周边可见晕征，影像学上符合感染性疾病表现，但常规抗感染治疗无效，与一般感染性疾病病程不符合，且行ANCA等相关化验排除血管炎。最终经胸腔镜肺活检诊断为肺低分化肉瘤，但因患者及家属拒绝进一步检查，未能明确原发灶。查阅文献，以多发薄壁空洞为主要表现的肺部恶性肿瘤报道较少，恶性征象不典型，比较容易误诊或漏诊。临床医师应依据常见病、单种病、器质性疾病及患者整体等临床诊断思维的基本原则，仔细分析空洞的CT表现并结合患者年龄、临床症状的动态观察及以往的影像资料多能作出正确的诊断。

（成建德 李萍 白学礼）

参考文献
1. 张珺辉. 胸部空洞、空腔性疾病的临床诊断思维与实践. 中国全科医学，2004，7（20）：1479-1480.
2. 沈维敏，李向阳，梁红，等. 肺部薄壁空洞性病变的CT诊断. 老年医学与保健，2006，12（3）：177-179.
3. 吴斌，戴元荣. 空洞型肺转移瘤CT表现的临床分析与探讨. 实用医学杂志，2007，23（23）：3722-3723.
4. 陈昆涛，何健垣，仇光禹. 肺空洞性病变的CT定量分析. 实用医学影像杂志，2008，9（1）：16-18.
5. 吴洁，李子玲. 双肺多发性空洞改变的原发性肺腺癌1例. 临床肺科杂志，2011，16（8）：1300-1301.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《呼吸疑难少见病例解析》
作者：林江涛
页码：101-105
出版：人民卫生出版社