62岁男性,8+个月前无明显诱因出现腹胀、解黏液血便,最多可达10+次/日。曾接受“消炎”治疗后好转,未规律门诊随访,病情反复。10+天前症状加重,大便17~18次/天。问题出在……

主诉:腹胀伴解黏液血便8+个月,加重10+天。

现病史:8+个月前,患者无明显诱因出现腹胀,下腹明显,伴解暗红色血便,最多可达10+次/日,每次量少,与正常大便混杂,无发热、腹痛等。曾接受“消炎”治疗后好转,未规律门诊随访,病情反复。10+天前症状加重,大便17~18次/天,三餐后为黏液血便伴粪渣,夜间为黏液血便,量不详,伴下腹胀及里急后重,无腹痛、发热、畏寒等。

既往史:4+年前有“肛周脓肿”病史,有贫血及输血史,余无特殊。
个人史:不嗜烟酒,工人。
家族史:家族中无类似疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.4℃、P 63次/分、R 20次/分、BP 110/68mmHg。慢性病容,神清合作。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率68次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张,墨菲征阴性,肝脾肋下未及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音稍活跃,未闻及气过水声。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:睑结膜稍苍白,余未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:红细胞3.27×1012/L、血红蛋白73g/L、红细胞平均体积68fl、超敏C-反应蛋白41.26mg/L。大便常规:褐色稀便,白细胞70~90/HP,红细胞80~100/HP,脓细胞2+/HP,隐血阳性。尿常规未见异常。

【病史特点】

1.老年男性,腹胀伴解黏液血便8+个月,加重10+天。
2.解黏液血便次数17~18次/天,伴里急后重。
3.有贫血及输血史。
4.大便常规提示白细胞、红细胞、脓细胞均阳性。血常规:红细胞3.27×109/L、血红蛋白73g/L、红细胞平均体积68fl。
5.既往“消炎”治疗后好转,未规律门诊随访,病情反复。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)黏液血便待诊:收入院治疗,完善纤维结肠镜、血清白蛋白、电解质、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、大便培养、大便菌群比例、大便艰难梭菌、EB病毒抗体、巨细胞病毒(CMV)抗体及EB病毒DNA、肿瘤标记物、血沉、γ-干扰素释放试验等检查排除感染性腹泻、肠道肿瘤、肠道结核等疾病。

(2)中度小细胞低色素贫血:完善贫血相关代谢产物等检查,进一步明确贫血类型。

(3)腹胀:腹部彩超。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:纤维结肠镜:直肠黏膜粗糙,脆性增加,不规则浅溃疡,病变连续广泛,血管影欠清晰;乙状结肠及降结肠黏膜新旧病变共存,可见黏膜充血糜烂,自发性出血,不规则溃疡形成,大量息肉样增生改变,覆血迹,病变连续广泛,横结肠及升结肠黏膜改变较轻,仍为连续病变,黏膜粗糙,充血糜烂,质脆,覆血痂,血管影不清晰,结肠袋尚规整;回盲部黏膜改变轻微,可见黏膜粗糙。诊断溃疡性结肠炎、重度、全结肠受累。肝功能:血清白蛋白29.9g/L。电解质:钠136.4mmol/L、钙2.01mmol/L。ANCA:ANCA阳性,抗髓过氧化酶(p-ANCA)乙醇固定阳性,ANCA甲醛固定阳性。EB病毒抗体(IgA)、CMV-IgG、大便培养、大便艰难梭菌检查。大便菌群比例:革兰阴性杆菌50%、革兰阳性杆菌30%、革兰阳性球菌20%,未查见真菌,细菌总数轻度减少。EBV-DNA:8.70×103 copies/ml。肿瘤标记物:糖类抗原19-9(CA19-9)39.95U/ml、铁蛋白(FER)10.04μg/L。血沉:60mm/min。γ-干扰素释放试验:24.80pg/ml。

贫血相关代谢产物:维生素B12 1315.0pg/ml、血清铁蛋白(SF)10.55ng/ml、转铁蛋白饱和度(TS)5.0%、铁2.86μmol/L、不饱和铁结合力(UIBC)53.9μmol/L。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)溃疡性结肠炎(慢性复发型、全结肠、活动期重度):氢化可的松300mg静滴qd×5天、泼尼松50mg口服qd×7天、美沙拉秦肠溶片口服抗炎,头孢哌酮他唑巴坦2.25g　静滴q12h×11天、甲硝唑0.5g静滴q12h×8天抗细菌感染,更昔洛韦0.25g静滴bid×4天抗病毒。

(2)肠道菌群失调症:双歧杆菌乳杆菌三联活菌片、嗜酸乳杆菌调节肠道菌群,谷氨酰胺调节肠道功能。

(3)低蛋白血症:输注人血白蛋白纠正低蛋白血症,配合患者饮食调整。

(4)电解质紊乱:补液纠正电解质紊乱。

(5)中度缺铁性贫血:蔗糖铁静滴补铁。嘱院外继续口服铁剂,定期门诊随访,复查血常规。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

患者住院10天后,感大便次数减少,4~5次/天,排便终末伴少量血,腹胀及肛门坠胀感明显减轻,自动出院。出院后于消化内科门诊随访,指导激素口服剂量调整。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：4,426-427
出版：人民卫生出版社