35岁女性,腹痛、呕吐、肛门停止排气、排便1+天,予以“理气护胃口服液、铝镁加混悬液”等治疗后无明显缓解,其后又呕吐数次。原来是外科常见病。

主诉:腹痛、呕吐、肛门停止排气排便1+天。

现病史:入院前1天患者无明显诱因出现脐周阵发性疼痛,主要为绞痛,每次疼痛持续时间不等,进食可加重。伴恶心呕吐,呕吐2次,呕吐物为胃内容物,伴肛门停止排气排便,伴腹胀,无呕血、便血、胸闷、心悸、头晕、头痛、畏寒、发热等不适。予以“理气护胃口服液、铝镁加混悬液”等治疗后无明显缓解,其后又呕吐数次。门诊以“腹痛呕吐”收入我科。

既往史:既往体质一般。有肠梗阻10+年,每年复发约2次,均采用保守治疗。胆囊切除术10+年。左侧囊肿剥离术11年。输卵管疏通术5+年。双侧输卵管切除术2+个月(具体诊治过程不详),余无特殊疾病史。
个人史:不嗜烟,不嗜酒,工人。
月经史:平素月经欠规律,14岁开始,每次3~5天,周期28~60天,末次月经不详。
婚育史:已婚未育。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:P 82次/分、BP 121/70mmHg,Wt.57kg,Ht.160cm,BMI 29.3kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率82次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:右上腹及下腹可各见一条手术瘢痕,长约10cm及2cm;左下腹可见一条2cm手术瘢痕。腹软,上腹部及脐周压痛、无明显反跳痛及肌紧张,肠鸣音10次/分。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规未见异常。

【病史特点】

1.青年女性,以“痛、吐、胀、闭”为主要表现。
2.既往曾多次行腹部手术。
3.查体:腹部压痛及肠鸣音活跃。
4.月经不规律。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)腹痛伴呕吐:三大常规,腹部平片,血脂肪酶、淀粉酶,阑尾B超,腹部CT。

(2)月经失调:妇科B超,性激素,甲状腺功能。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片。

【结果】

辅助检查:血常规、尿常规、凝血、输血全套、甲状腺功能、性激素、肝功能、肾功能、脂肪酶、淀粉酶及血脂未见异常。大便未解,无标本。心电图、胸片未见明显异常。腹部平片提示:右下腹可见部分肠管淤张,可见气便影,立卧片肠管内似见小液气平影。妇科B超提示:子宫未见明显异常,右侧附件区可见一囊性包块,GI-RADS 3类,左侧附件未见明显异常。阑尾B超:未见异常。腹部CT提示　“小肠肠管扩张伴积液、积气,并见数个短小液气平影,考虑小肠梗阻可能性大。腹腔系膜稍增厚,右下腹明显,余未见明显异常”。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)肠梗阻:禁饮禁食,安置胃管,予以胃肠减压、抗感染、静脉营养、维持水电解质平衡。如继续发生肠梗阻,建议予以手术治疗。

(2)右侧卵巢囊肿:随访,门诊妇科就诊。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片。

【治疗效果】

患者住院后第2天,肛门排气,第3天解大便。后腹痛及呕吐症状缓解。复查腹部X线片,气便影消退。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：4,494-495
出版：人民卫生出版社