43岁女性，1月余前出现持续上腹部隐痛不适，按压腹部疼痛有所缓解，时有加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见血性或胆汁性呕吐物，无发热、腹泻、便秘等不适。就诊于当地医院，行胃镜检查活检提示：黏膜慢性炎伴肠化，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。自行服用护胃药物治疗，自觉上述症状无明显缓解。该患者所患何病？如何治疗？

（1）病情介绍：

基本信息：

女，43岁。

主诉：

上腹部疼痛伴恶心、呕吐1月余。

现病史：

患者1月余前出现持续上腹部隐痛不适，按压腹部疼痛有所缓解，时有加剧，NRS评分5分，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见血性或胆汁性呕吐物，无发热、寒战、腹泻、便秘等不适。遂就诊于当地医院，行胃镜检查（2014-06-20）活检提示：黏膜慢性炎伴肠化，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。自行服用护胃药物治疗（具体药物及剂量不详），自觉上述症状无明显缓解。

特殊合并症与家族史：

1年前因急性阑尾炎行阑尾切除术。余无特殊。

体检阳性体征与重要阴性体征：

全腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，余无特殊。

重要辅助检查与影像检查结果：

血常规：白细胞计数1.7×109/L，中性粒细胞1.0×109/L，血红蛋白63g/L。
骨髓穿刺：造血组织增生尚活跃。
胰腺CT：胰腺颈体部胰腺癌，浸润周围血管。
胰腺MRI：胰腺颈体部胰腺癌伴胰体部胰管扩张，浸润周围血管。
胰腺CTA：胰腺颈部占位，肝总动脉与脾动脉分叉局部被包绕。
肿瘤标志物：CA19-9 303.3U/ml，CEA、CA125、AFP正常范围。

2014-10-30行胃十二指肠镜检查+穿刺活检术，穿刺活检病理：
（胰腺）腺癌。

诊断：

胰腺癌，cT4N0M0，Ⅲ期。

（2）首次MDT讨论：

讨论目的：制定进一步治疗方案。
讨论时间：2014-11-08
参与科室：肝胆胰外科，肿瘤内科，血液科，疼痛科，放射科。

讨论意见：

肝胆胰外科：
根据影像学检查及穿刺病理，胰腺癌诊断明确，现肿瘤浸润周围血管，肿瘤包绕肠系膜上动脉﹥180°，包绕腹腔干﹥180°，肠系膜上静脉受侵，该病例属于局部晚期胰腺癌（LAPC）。直接手术难度高、风险大，难以根治切除。

血液科：
患者确诊胰腺癌，血常规提示：白细胞、血红蛋白2系减少，骨穿活检未见肿瘤侵及骨髓依据，可能与肿瘤引起的副癌综合征有关，或因肿瘤进展导致全身营养状况欠佳引起。

肿瘤内科：
根据病理结果，胰腺癌诊断明确。根据外科专家意见，现手术切除难度高，可考虑予全身化疗。但目前患者白细胞、血红蛋白低，化疗风险大，患者治疗意愿强烈，可考虑在升白治疗后，先予单药口服替吉奥化疗，再根据病情变化，及时调整治疗方案。

疼痛科：
患者胰腺癌诊断明确，上腹部疼痛NRS评分5分，影响睡眠，考虑肿瘤压迫神经所致，建议予阿片类药物止痛，先予盐酸羟考酮缓释片进行药物滴定，再确定药物治疗剂量。

讨论结论：
先予全身化疗，动态复查评估后，再考虑下一步治疗方案。

执行情况及治疗结局：
肿瘤内科与患者及家属充分沟通，在予升白对症支持治疗前提下，在替吉奥的基础上加用吉西他滨组成GS方案化疗。根据GEST临床试验结果，ORR达到29.3%，尽可能抑制肿瘤，改善症状。治疗经过：2014-11-10予替吉奥40mg bid d1～14 q3w方案化疗1周期，复查CA19-9 716.9U/ml，疼痛无明显改善。2014-11-29起予GS方案化疗4周期，具体用药为：吉西他滨1.47g d1 d8，替吉奥40mg bid d1～14，q3w，复查CA19-9 118.2U/ml，疼痛明显缓解，停用止痛药物。胰腺CT示胰腺肿瘤较前缩小，但仍有部分包绕周围血管。

（3）二次MDT讨论：

讨论目的：是否手术治疗。
讨论时间：2015-01-20
参与科室：肿瘤内科，肝胆胰外科，疼痛科。

讨论意见：

肿瘤内科：
行全身化疗4周期后疗效评价PR。

肝胆胰外科：
通过4周期GS方案化疗，胰腺肿瘤较前缩小，但仍有部分包绕周围血管，手术难以取得阴性切缘。

疼痛科：
现患者上腹部无疼痛，故可停用止痛药物。

执行情况及治疗结局：
与患者及家属详细交待病情，患者家属选择外科手术治疗。2015-01-28患者在全麻下行胰体尾切除+脾切除+门静脉重建术。术中冰冻报告：（胰体尾）低分化腺癌，胰腺切缘：阳性。术后病理：送检胰体尾+脾脏切除标本，胰腺切面见一肿块，大小3.5cm×2.0cm。镜示：肿瘤细胞呈腺腔样、梁状排列，浸润性生长，可见神经侵犯，自检胰腺切缘阳性，脾脏未见肿瘤累犯。自检脾门淋巴结5枚、胰周淋巴结1枚未见癌转移。送检（门静脉壁）未见癌累犯；（第7组）淋巴结2枚，（第7、8、9组）淋巴结3枚，（第13组）淋巴结2枚，（第16组）淋巴结7枚未见癌转移。另见癌组织累犯神经。（胰体尾+脾脏切除标本）胰腺中-低分化腺癌。术后复查胰腺CT、胰腺CTA（图1）。2015-03-27术后继续予GS方案化疗至2015-07-22，共治疗10周期。2015-08-12予吉西他滨单药维持7周期至2016-01-26，具体用药为：吉西他滨1.2g d1 d8，q3w。2016-02起定期随访至今（2016-07），末次胰腺MRI，未见肿瘤复发转移，患者PS评分0分，疼痛NRS评分0分。

（4）病例点评：

影像科（北京大学肿瘤医院，影像科，唐磊）：

本例MDT讨论病例，影像学除了诊断，关注到手术可切除性的相关征象，结合血管重建准确判断了肿瘤和胰腺周围大血管的关系，从而为肿瘤治疗方案设计提供了重要信息。建议影像科医生更多参与讨论，帮助提供更加准确的反映肿瘤侵犯血管和治疗后变化的图像，化疗后复查应给出肿瘤缩小情况，以便临床客观评效。

图像建议：
本例病例中，如可补充典型血管受侵部位的图像会更好，如术后CT（图1）中肠系膜上静脉和门脉的走行显示的就非常好。图像应结合箭头等符号对肿瘤及其周围侵犯情况进行标注，以便于读者判读。

图1

内科（北京大学肿瘤医院，消化肿瘤内科，李健）：

该患者属于典型的局部进展期胰腺癌，新辅助化疗获得了肿瘤缓解，并为后续的手术提供了机会。也有文献报道可考虑术前同步放化疗降期手术的报道，但需考虑患者耐受性的问题。新辅助化疗选择了GS方案，患者年轻，耐受性好，其他方案也可考虑含白蛋白紫杉醇方案、FOLFIRINOX方案，具有较好的客观缓解率。该患者术后切缘阳性，术后在化疗的基础上给予局部放疗可能会更好。该患者随访时间尚短，最终获益还需等待进一步随访。

外科（上海交通大学医学院附属瑞金医院，胰腺外科，楼文晖）：

该例患者初次评估是局部晚期胰腺癌，经联合化疗后肿瘤缩小，达到了原发灶切除，再经术后化疗，使患者获得了相对较长的生存期。这是一个新辅助治疗比较成功的病例，经化疗后，原发肿瘤缩小，本身就说明肿瘤的生物学行为可能较好。化疗一方面起了降期的作用，一方面对患者起了一个筛选的作用。在这类对新辅助化疗敏感的患者中，激进的手术方案（如联合血管切除术），才能真正使患者获益。

病例提供者：浙江大学医学院附属第一医院，肿瘤细胞生物治疗中心，方维佳

（环球医学编辑：常路）
来源：《消化系统恶性肿瘤多学科综合治疗经典病例集》
作者：沈琳 叶颖江
页码：202-204
出版：人民卫生出版社