58岁女性，1年前开始出现右下腹间歇性腹痛，发作与缓解交替，伴恶心、腹泻，排便后腹痛减轻。时有发热，下午为重。半年前出现体重减轻，长期低热，持续腹痛或腹泻，某院诊断为肠结核，给予抗结核治疗，病情不见好转，究竟何病作祟？

【病例摘要】

患者女性，58岁，退休工人。

主诉

慢性反复右下腹痛、腹泻1年，体重减轻半年。

现病史

1年前患者开始出现右下腹间歇性腹痛，发作与缓解交替，发作时呈痉挛性疼痛，伴恶心、腹泻，肠鸣，排便后腹痛减轻。开始腹泻为间歇性，后逐渐加重转为持续性，一日2～5次，粪便呈糊状，无脓血及里急后重。时有发热，下午为重，无夜间盗汗。半年前出现体重减轻，长期低热，持续腹痛或腹泻，血沉42mm/h，肺CT右上纤维钙化病变，某院诊断为肠结核，给予抗结核治疗，病情不见好转而转入我院。已往有肺结核病史。

体格检查

体温37.2℃，血压110/70mmHg。一般情况尚可，呈乏力状，周身浅表淋巴结不肿大，头颈部和心肺无异常发现。腹部平坦，右下腹和右中腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未发现包块。无移动性浊音，肝、脾未触及。四肢、脊柱未见异常。

诊治经过

白细胞10.1×10⁹/L，血沉36mm/h，结核菌素试验阴性。胸部CT见右上肺纤维钙化0.2cm×0.3cm，无活动性结核病变发现。粪便检查见黏液样便，潜血试验阳性，白细胞0～1个/HP，红细胞阴性。结肠镜见回肠末端呈弥漫性糜烂性充血、水肿，呈节段性、非对称性分布，黏膜呈结节样隆起，见浅表圆形溃疡，病变肠段之间的肠黏膜正常，界线分明。组织活检病理诊断非干酪性结节性肉芽肿，符合克罗恩病诊断。CT平扫回肠末端肠壁增厚呈节段性跳跃式分布。CT增强扫描浆膜内和浆膜外环明显强化呈“双晕征”。综合上述资料排除肠结核，诊断回肠末端克罗恩。给予美沙拉嗪、布地奈德、益生菌和营养治疗，病情逐步好转，随访1年未见复发。

【诊治体会与教训】

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）为一种非特异性炎症，与慢性非特异性溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）。病因未明，可能与感染、免疫异常及遗传等因素有关。病变好发于回肠末端与邻近结肠，但从口腔至肛门任何部位均可受累。常呈节段性非对称性分布。临床上突出表现为腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管及肛门病变，并可有肠梗阻。病程长而严重者，可伴发热、贫血、营养障碍等。近5年内中国IBD发病态势稳中有升，逐渐成为我国常见的消化系疾病，全国尚无流行率报道。据曾志荣报道，广东中山UC发病率为2.05/10万，CD发病率为1.09/10万，该发病率比我国香港、日本稍高，比韩国稍低。我国UC患者发病部位以左半结肠最常见，CD为回结肠型，与西方国家IBD临床特征相似。但亚洲IBD患者有家族史比例很低。有关IBD危险因素分析发现，母乳喂养（>12个月）、习惯（饮茶、咖啡）、抗生素使用、健康运动对IBD发病起到保护效应。我国发病率逐年增高，从遗传背景研究，遗传基因位点很难在中国人中体现，那么我国过去10～20年中IBD发病率增加，与肠道微生态改变、工业化进程、环境污染等有无相关性，值得今后研究。

临床上突出表现为腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管及肛门病变，并可有肠梗阻。病程长而严重者，可伴发热、贫血、营养障碍等。

2012年我国第四次提出《中国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》，这是指导医师诊治IBD的指导性文件。

2014提出我国《炎症性肠病组织病理诊断共识意见》，目的在于统一我国病理医师对于炎症性肠病的认识，规范诊断标准，提高病理诊断质量，更好地为临床服务。本共识的要点包括：①炎症性肠病病理诊断的常规技术程序；②外科手术切除标本的大体和组织学特点；③内镜活检标本的组织学特点；④病理诊断和鉴别诊断的标准；⑤疾病活动度和异型增生（dysplasia）程度的组织学特点。

2016年建立《我国炎症性肠病诊治中心质量控制指标的共识》，参考国际先进水平并结合我国当前及各地的实际情况，提出一套我国IBD诊治中心的质量控制的基本指标。既有助于促进现有IBD诊治中心的发展，亦有助于促进新的IBD诊治中心的建立。

临床上引起腹痛的疾病很多，因此单靠腹痛不能对克罗恩病做出诊断，必须结合其他临床表现，如腹泻、腹部肿块、瘘管形成、肛门直肠脓肿形成及肛裂；此外，可有发热、营养障碍、体重下降等全身症状及肠外表现，如关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等，根据以上表现为诊断提供依据。X线检查和结肠镜检查具有辅助诊断价值。

在鉴别诊断中，最重要的是与肠结核鉴别，本例也曾一度误诊为肠结核。肠结核与克罗恩病好发部位一致，临床表现相似，并发症相仿，且X线表现、肠镜检查也很相似，故需很好鉴别。肠结核患者常有结核病史，尤其是肺结核，有结核中毒症状，如乏力、午后发热、食欲减退，且抗结核治疗有效。如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等，多考虑克罗恩病。两者鉴别见表1。

表1 克罗恩病与肠结核的鉴别

（池肇春）

参考文献

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（环球医学编辑：常路）

来源：《腹痛诊断、鉴别诊断与治疗》
作者：池肇春
页码：529-531
出版：人民卫生出版社