宫颈上皮内瘤样病变2级（CIN2）是宫颈癌癌前病变的一种。对于诊断为CIN2的女性，如果实施手术切除，可能增加后续妊娠早产风险。此外，有研究显示CIN2的自发消退率很高。

那么，对于诊断为CIN2的女性，是实施手术切除还是积极监测更好呢？2023年11月，发表在《BMJ》的一项基于全国人群的历史队列研究结果，给出一些提示和建议。

CIN2女性实施积极监测 对宫颈癌风险的潜在影响未知

CIN2是宫颈癌的前兆，如果不治疗，可能进展为癌症。因此，CIN2一直是手术切除[即转化区大环切术（LLETZ）]的阈值。然而，几项研究表明，CIN2的自发消退率很高（2年内为50%~60%），这表明如果所有CIN2的女性都接受LLETZ治疗，则有相当大的过度治疗风险。这是令人担忧的，特别是因为LLETZ与后续妊娠早产风险增加有关。因此，许多国家已对诊断为CIN2的年轻女性实施了积极监测作为一种选择。

然而，这种保守方法是在不知道其对宫颈癌风险潜在影响的情况下引入的。由于主动监测是基于阴道镜检查和收集阴道镜引导的宫颈活组织检查随访的，因此进行主动监测的女性可能有错过流行疾病的风险，包括宫颈癌。从长远来看，承认积极的监测意味着病变和可能的人乳头状瘤病毒感染未治疗。即使组织病理学显示CIN2消退，潜在的人乳头状瘤病毒感染风险也可能持续存在。由于CIN2或CIN3导致接受LLETZ的女性一生中患宫颈癌的风险增加，研究人员假设，积极监测的女性患宫颈癌的风险甚至更高。然而，CIN2的积极监测是否与宫颈癌的风险增加相关，尚不清楚。

由于许多发达国家最近才实施主动监测，癌症登记数据尚未充分成熟，所以无法评估这种风险。

自2013年以来，丹麦选择了主动监测，丹麦一些地区自1995年以来选择了主动监测。

两年内宫颈癌累积风险相当 随后积极监测组的风险增加

发表在《BMJ》的该项研究，利用丹麦高质量和个人水平登记数据，描述未经治疗（即接受积极监测）或立即接受治疗的CIN2女性患宫颈癌的长期风险。

地点为丹麦医疗保健登记处。

参与者为1998~2020年诊断为CIN2的女性，诊断时年龄为18~40岁，接受积极监测或立即LLETZ治疗。既往有CIN2或恶化史或接受过LLETZ的女性被排除在外。

主要结局测量指标，采用Weibull生存模型对时间-事件数据进行区间删失，以估计宫颈癌的累积风险。逆概率治疗加权用于调整年龄、细胞学指标、日历年和居住地区的估计值。

该队列纳入27524名CIN2的女性，其中12483人（45%）接受积极监测，15041人（55%）接受LLETZ。在随访过程中，鉴别出104例宫颈癌，其中积极监测组56例（54%）、LLETZ组48例（46%）。

在两年的积极监测期内，两组患者患宫颈癌的累积风险相当。此后，积极监测组的风险增加，20年后达到2.65%（95%CI 2.07%~3.23%），而LLETZ组的风险稳定在0.76%（0.58%~0.95%）。

与即时LLETZ相比，对CIN2进行积极监测，从而遗留未治疗的病变，与宫颈癌的长期风险增加相关。这些发现表明了对有积极监测的女性持续定期复查随访的重要性。

需要根据年龄和生育意愿制定CIN2治疗决策

研究显示，尽管在两年的积极监测期内没有观察到重大风险差异，但在20年的随访后，与给予LLETZ的女性相比，进行积极监测的女性宫颈癌累积风险高出近4倍。积极监测组的风险增加主要是由年龄≥30岁的女性引起的。该项研究结果对CIN2女性的临床咨询很重要，并表明有积极监测史的女性需要加强随访。

该项研究结果表明，需要根据年龄和生育意愿确定CIN2的治疗。对于计划怀孕的女性（包括年轻和老年女性）来说，就患癌风险而言，两年的积极监测似乎是安全的。然而，一旦接受积极监测的女性完成了计划妊娠，就有必要共同讨论宫颈癌的长期风险，可能包括在完成生育后给予LLETZ。

该项研究结果可能意味着，在有CIN2积极监测史的女性疑似复发疾病的情况下，LLETZ的阈值应该更低。最重要的是，应正确地告知女性积极监测的风险和获益，特别是考虑到积极监测会增加对疾病进展的焦虑和担忧。

该项研究结果对未来CIN2的管理指南和诊断为CIN2女性的临床咨询具有重要意义。

（选题审校：姜丹 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
BMJ. 2023 Nov 29:383:e075925.
Untreated cervical intraepithelial neoplasia grade 2 and subsequent risk of cervical cancer: population based cohort study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38030154/