40岁女性，因“发现双肺多发结节9天”入院。患者从事有机玻璃生产8年，工作环境中有可疑脂质粉尘。患者确诊为……

【病情介绍】

患者，女，40岁，有机玻璃生产作坊工作人员。因“发现双肺多发结节9天”于2010年12月2日入院。患者无不适，体检X线胸片发现双肺多发结节，从事有机玻璃生产8年，工作环境中有可疑脂质粉尘。

既往体健。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核、伤寒等传染病史。患者生于原籍，无久居外地史，无毒物、放射性物质接触史，无血吸虫疫水接触史。无手术史、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。已婚，配偶及子女体健。父亲因肺癌去世，其余家族史无特殊。

【诊治经过】

入院后体查未见阳性体征。辅助检查结果：血脂：甘油三酯为0.87mmol/L，总胆固醇为3.44mmol/L，高密度脂蛋自为0.85mmol/L，低密度脂蛋自为2.31mmol/L。ESR为29mm/ h。PPD试验及结核抗体阴性。血癌胚抗原（CEA）为0.6μg/ml。胸部增强CT示右下肺肿块约3.5cm×3.2cm，边缘呈分叶状，密度尚均匀，平扫CT值14HU，增强后30HU，双肺内还可见多个散在小结节影，左肺较大结节约1.5cm×2.0cm，边缘清晰，纵隔内未见肿大淋巴结（图1）。支气管镜检查示支气管炎症。痰及BALF未见异常细胞。入院后第1次CT引导下经皮右肺肿块穿刺活检病理示慢性炎症、纤维组织增生，可见胆固醇结晶沉积、富含脂质的巨噬细胞及较多空泡状细胞，上皮标记阴性，未见肿瘤细胞。全身PET/ CT显示右下肺前基底段团块状异常放射性浓聚影（3.2cm×4.2cm×3.5cm，最大SUV为6.4），双肺散在多个大小不等结节影，最大者位于左下肺后基底段，长径约2.2cm，最大SUV为3.8。第2次右下肺肿块穿刺活检，病理结果基本同前，病变符合外源性脂质性肺炎。

图1 2010年12月2日胸部增强CT
右肺肿块，双肺多发结节

由于本例患者临床症状轻微，且2次PET阳性部位肺组织病理均符合外源性脂质性肺炎，无恶性证据，故未给予特殊治疗，定期随访并建议患者定期复查胸部CT。

【最后诊断】

外源性脂质性肺炎。

【治疗和转归】

出院后定期随访，2013年7月患者出现间断左下胸痛，咳嗽时加重，余无不适。体检未见异常。复查胸部增强CT右下肺病灶较前稍增大，左下肺病灶较前减小（图2）。为排除恶性肿瘤，第3次行CT引导下经皮右肺肿块穿刺，病理检查示肺纤维化、玻璃样变及黏液变（机化），有少量炎性细胞浸润，未见肿瘤细胞。PAS染色及刚果红染色均阴性，确诊ELP。半年后患者胸痛症状有所好转，影像学同前，该病例在继续随访中。

图2 2013年7月3日肺部CT
与之前对比，右肺肿块较前稍增大，左下肺病灶较前减小

【重要提示】

1. 患者为中年女性，病程较长，病情发展慢。
2. 无临床症状，体查未见阳性体征。
3. 胸部CT示右下肺肿块及双肺多个散在小结节影，边缘清晰，增强CT示双肺结节呈显著均匀增强，PET/CT显示结节呈异常浓聚影。
4. 右肺肿块多次穿刺活检病理示慢性炎症，纤维组织增生，可见胆固醇结晶沉积、富含脂质的巨噬细胞。病理结果为ELP确诊的金标准。
5. 长期随访对该病诊断尤为重要。

【讨论】

1925年Laughlen首次报道外源性脂质性肺炎（exogenous lipoid pneumonia，ELP），ELP是一种少见的由于吸入或误吸脂质所引起的肺炎，ELP的脂质来源主要包括动物性、植物性及矿物性油脂。ELP患者的临床症状缺乏特异性。肺部高分辨CT（HRCT）是诊断脂质性肺炎lipoid pneumonia，LP）的手段，最常见实变及磨玻璃样改变，少见碎石路征、结节或肿块，缺乏特异性。LP特异性CT表现为低密度实变或结节病灶（CT值为-150~-30HU），如石蜡瘤。ELP在PET/CT可表现为高摄取（假阳性），其可能原因是慢性炎性浸润。ELP的主要病理所见是富含脂质的巨噬细胞、大量胆固醇结晶、慢性炎症和纤维化。纤维结缔组织增生、黏多糖等物质沉积及慢性炎症细胞的浸润，形成纤维化、玻璃样变及黏液变，从而呈机化改变。肺泡内脂质与肺泡壁融合，被纤维组织包裹，形成结节或肿块（石蜡瘤）。

ELP常通过外科肺切除手术后病理确诊，也可根据脂质暴露史、气管/支气管发现游离脂滴、相关的影像学低密度病灶、痰或BALF发现富含脂质的巨噬细胞而诊断。由于对ELP认识不足，容易被误诊为“肺癌”“肺部感染性疾病”“肺间质纤维化”等。

本例长期从事家庭作坊式有机玻璃生产工作，有可疑脂质粉尘（如甲基丙烯酸酯），且通风条件差，有可能存在脂质吸入，但国内外尚无明确报道甲基丙烯酸酯引起的ELP病例，且在同一环境中工作的人员也未发生类似情况。本例临床症状轻微，影像表现为右下肺肿块并双肺多发结节，PET/CT为高摄取，但右下肺肿块密度较低，2次PET阳性部位肺组织病理符合ELP，无恶性证据，且未给予特殊治疗，3年后第3次肺肿块组织活检病理呈机化，因此可排除肺癌，确诊为ELP。ELP的治疗措施有限，预后较佳，除非导致了呼吸衰竭或合并感染。
本病需与以下疾病鉴别：①肺癌并肺内转移：由于肺癌形成的肿块一般呈软组织密度（CT值为40HU左右），病变发展较快，肺组织病理可见肿瘤细胞，免疫组化上皮标志物阳性。②肺多发炎性假瘤：其症状多较轻，CT多为均匀显著高度强化，病灶多位于肺的外围，贴近胸膜，肺组织病理见炎性肉芽肿形成、大量炎性细胞浸润有助于鉴别。③多发性结核瘤：多发于上叶尖后段或下叶背段，边缘多清楚光整，钙化一般较多且呈层状或爆米花状，常有结核病史或接触史，病理见干酪样坏死、结核肉芽肿形成、抗酸染色阳性而鉴别。④多发性肺硬化性血管瘤：主要表现为肺内大小不一、边界清晰的多发结节或肿物，可伴多系统损害，主要通过病理鉴别，其特点为表面细胞和圆形细胞共同存在，同时在镜下可呈现4种结构，即乳头、硬化、实体样结构和出血。

【评述】

ELP是一种少见的慢性肺部疾病，影像学类似双肺肺癌的ELP罕见。虽然ELP属罕见病，但对所有存在呼吸道症状及肺部阴影患者均需考虑ELP，因其临床症状、实验室检查及影像学表现均无特异性，所以脂质暴露病史对诊断ELP有重要提示。即使双肺多发结节PET/CT阳性时也应考虑可能为非恶性疾病，如ELP。早期诊断可避免不必要的外科手术，而未经外科肺切除而诊断ELP后，应定期随访以确定诊断，因此临床特征、病理学证据和随访对诊断ELP均非常重要。

（李园园 胡成平）

参考文献
1. Laughlen GF. Studies on Pneumonia Following Naso-Pharyngeal Injections of Oil. Am J Pathol，1925，1（4）：407-414.
2. Gondouin A，Manzoni P，Ranfaing E，et al. Exogenous lipid pneumonia：a retrospective multicentre study of 44 cases in France. Eur Respir J，1996，9（7）：1463-1469.
3. Mokhlesi B，Angulo-Zereceda D，Yaghmai V. False-positive FDG-PET scan secondary to lipoid pneumonia mimicking a solid pulmonary nodule. Ann Nucl Med，2007，21（7）：411-414.
4. Betancourt SL，Martinez-Jimenez S，Rossi SE，et al. Lipoid pneumonia：spectrum of clinical and radiologic manifestations. AJR Am J Roentgenol，2010，194（1）：103-109.
5. Papla B，Urbanczyk K，Gil T，et al. Exogenous lipoid pneumonia（oil granulomas of the lung）. Pol J Pathol，2011，62（4）：269-273.
6. Harris K，Chalhoub M，Maroun R，et al. Lipoid pneumonia：a challenging diagnosis. Heart Lung，2011，40（6）：580-584.
7. Keylock JB，Galvin JR，Franks TJ. Sclerosing hemangioma of the lung. Arch Pathol Lab Med，2009，133（5）：820-825.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《呼吸疑难少见病例解析》
作者：林江涛
页码：284-287
出版：人民卫生出版社