66岁男性，40年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，此后症状反复出现，多发于冬季受凉后，偶伴发热，经门诊输液治疗后症状可缓解。11年前上述不适症状发作频繁，间断给予抗生素治疗后症状缓解，未系统诊治。8年前患者开始出现活动后气短，进行性加重。先后就诊于北京市两家三甲医院，肺功能提示阻塞性通气功能障碍（具体不详），胸部CT提示“肺气肿、肺大疱”，诊断“慢阻肺”，间断吸入噻托溴铵，不适无明显缓解，今为进一步诊治收住笔者医院科室。该患者患有何病？如何治疗？

姓名：某某某
性别：男
年龄：66岁
职业：退休工人
身高：162cm
体重：52.8kg
BMI：20.12kg/m²
入院日期：2019-06-06

主诉：反复咳嗽、咳痰40年，活动后气短8年。
现病史：40年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，此后症状反复出现，多发于冬季受凉后，偶伴发热，体温最高至39℃，经门诊输液治疗后症状可缓解。11年前（2008年）上述不适症状发作频繁，每年2~3次，间断给予抗生素治疗后症状缓解，未系统诊治。8年前（2011年）患者开始出现活动后气短，进行性加重，无心悸、胸痛、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿等。先后就诊于北京市两家三甲医院，肺功能提示阻塞性通气功能障碍（具体不详），胸部CT提示“肺气肿、肺大疱”，诊断“慢阻肺”，间断吸入噻托溴铵，不适无明显缓解，今为进一步诊治收住我科。自发病以来，精神、饮食可，睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重无明显改变。
既往史：失眠，常年口服“地西泮”等镇静类药物（具体剂量不详），现停药2年。
个人史：接触某种有刺激性气味添加剂6年，吸烟40年，平均每日8支，吸烟指数320。已戒烟6年。
婚育史及家族史：无特殊。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸频率18次/分，血压129/88mmHg。桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊清音，左下肺可闻及呼气相干性啰音，未闻及湿啰音，无胸膜摩擦音；心脏及腹部查体无异常，双下肢不肿。
实验室检查：前白蛋白↓191.70mg/L。血、尿、便常规，生化其余各项，凝血六项，心肌梗死四项均未见异常。PCT、血沉未见异常。过敏原总IgE测定224 IU/ml。T淋巴细胞亚群：NK138cell/μl。
超声检查：腹部超声、双下肢静脉超声未见明显异常。
胸部CT：双肺肺气肿，肺大疱。
血气分析（未吸氧）：pH 7.43，PaCO2 47.1mmHg，PaO2 66mmHg。
肺功能（吸入支气管舒张剂后）：FEV1/FVC 31.77%，FVC 2.66L（占预计值84.3%），FEV1 0.85L（占预计值34.2%），RV% TLC-SB 49.47%，DLCO SB占预计值69.1%混合性通气障碍；或总比增高；弥散量减低，支气管舒张试验阴性。FeNO：9ppb。
24小时动态心电图：平均心率是72bpm，最慢心率是44bpm，最快心率是99bpm。房性期前收缩有4908个，其中有4880个单发房性期前收缩，14次成对房性期前收缩，有7阵房性二联律和99阵房性三联率。ST-T无改变。

目前诊断：
慢性阻塞性肺疾病（GOLD D组）
低氧血症
高碳酸血症
心律失常
频发房性期前收缩

目前治疗
1. 药物治疗 给予布地奈德、复方异丙托溴铵雾化，氨溴索、桉柠蒎肠溶、乙酰半胱氨酸化痰治疗。
2. 非药物治疗 呼吸康复。

呼吸康复第一阶段（住院）
患者最想解决的问题：改善咳嗽、咳痰及呼吸困难症状。
症状评估：CAT 30，mMRC 1。CAT分值高，提示呼吸道症状负担重。
心电图：频发房性期前收缩，短阵室上性心动过速。
营养评估：白蛋白42.2g/L，前白蛋白191.70mg/L，血红蛋白148g/L；营养风险筛查：MNA评分24.5分；BMI 20.12kg/m²，存在营养风险。
心理评估：未见明显异常情绪。
睡眠评估：经多导睡眠监测诊断中度睡眠呼吸暂停低通气综合征，低通气为主，伴重度夜间低氧血症，夜间血氧饱和度<90%时间占20.7%。
体适能评估：
有氧耐力评估：6分钟步行距离474m，在吸氧情况下进行，最低血氧88%；主诉因呼吸困难影响步行距离。
肌力评估：上肢肌力（双侧握力各2次）左29.3/29.5kg，右29.9/29.9kg。下肢坐站5次，用时6.84秒；3米步行试验结果6秒，无不适；4米步行试验结果3.81秒/3.9秒。
吸气肌评估：最大吸气压（MIP）41cmH₂O（正常预计值为80cmH₂O），60%MIP小于10分钟提示吸气肌耐力减弱；最大呼气压（MEP）41cmH₂O（正常预计值为89.8）。
心肺运动评估试验：患者峰值摄氧量降低，呼吸储备降低，与通气血流相关的指标VE/VCO₂、VD/VT均异常，无氧阈值未出现，运动中血氧饱和度降低到85%。R值递增不良，考虑运动受限原因为肺源性，且存在运动中气道动态充气现象。以阻塞性为主。运动前、中、后未见ST-T改变。结论：中度心肺耐力下降，肺阻塞性通气功能障碍为主。
日常生活活动能力评定（ADL）：578.5分（对于日常生活影响较小）

经上述评估，患者存在以下问题：咳嗽、咳痰、喘憋、乏力症状，呼吸模式异常，呼吸肌无力、运动及心肺能力下降。

针对上述问题，结合患者意愿（减轻气短症状），将近期康复目标设定为加强呼吸训练及呼吸控制，提高步行距离至少53米。远期目标设定为缓解呼吸困难症状，改善肢体力量及营养状态。注意，近期目标应为定量目标。远期目标应为定性目标。

呼吸康复评估与实施
表1 该患者康复处方

运动处方①有氧运动：踏车或者快走，每次15分钟，每周5次。达到Borg气促评分2分（轻度呼吸困难），Borg劳累评分13~14（有点用力），运动中补充氧气，保持SpO₂不低于90%。②抗阻运动：上肢抗阻训练利用弹力带、哑铃进行抗阻，抗阻时吸气回复原位，呼气用力，动作要慢。③呼吸肌训练：强度10cmH₂O，每次15分钟，每周7次。

呼吸康复1周后，进行出院前评估
主观感觉：从前经常感觉乏力，现在平时不会感觉疲乏，体能和精神状态较之前有很大改善。活动后气促减轻，轻体力活动不会感觉到气促。学会自我疾病管理。
症状评估：CAT 25分，mMRC 1分。
心电图：窦性心律。
体适能评估：
有氧耐力评估：6分钟步行距离525m，在吸氧情况下进行，最低血氧91%；诉因呼吸困难影响步行距离。
肌力测试：上肢握力左侧28.8/32.4kg，右侧34.1/32.7kg。下肢：4.9秒完成5次坐站。3米步行试验：5.4秒。4米步行试验：2.6秒、3.2秒。吸气肌肌力测试：41cmH₂O（正常预计值为80.0cmH₂O）。

呼吸康复第二阶段（居家康复）
运动处方：有氧运动为踏车或快走，每次30分钟，靶心率90~110次/分钟，Borg气促评分2分（轻度的呼吸困难），Borg劳累评分13~14（有点用力），运动中吸氧，SpO₂不低于90%。抗阻训练利用弹力带，哑铃进行，抗阻时吸气回复原位，呼气用力，动作要慢。平衡训练方式单腿睁眼站立，站立时注意支撑侧有实墙或扶手，能够预防身体失衡时摔倒。呼吸肌训练使用呼吸肌训练器，阻力15cmH₂O，时间15分钟（有头晕、疲劳等不适情况停止休息）。根据患者爱好选择打太极拳、八段锦或呼吸体操，加强运动多样性、趣味性。目前仍在随访中。

（任晓霞 李建梅）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《慢性呼吸疾病康复临床操作路径》
作者：杨汀
页码：143-146
出版：人民卫生出版社