81岁老爷爷，急性起病，以转移性右下腹疼痛伴发热为主要表现，既往有高血压、心律失常、冠状动脉粥样硬化病史。查体发现右下腹轻压痛，无反跳痛，腹肌稍紧张。辅助检查显示：粪隐血试验阳性，炎症指标增高，B超提示右下腹部阑尾区条索状包块，全腹CT平扫+增强提示回肠末端管壁增厚，腹部立位X线片提示肠梗阻。该患者所患何病？如何治疗？

一、病例介绍

1.患者基本情况

患者：男性，81岁。

入院时间：2017年4月3日。

主诉：转移性右下腹痛21小时。

现病史：患者于2017年4月2日晚上外出进餐后21时左右出现上腹部持续性胀痛，无放射痛，伴恶心，呕吐胃内容物2次，排黄色水样便共5次，无血便，无尿频、尿急、尿痛、腰疼、畏寒、发热、血便、黏液脓血便。4月3日下午由上腹痛转为右下腹持续性胀痛，无放射痛。

既往史：有高血压1级（高危组）、心律失常（阵发性心房扑动、窦房游走心律、房性期前收缩）、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉肌桥、左肾囊肿、肝囊肿、前列腺增生病史。2012年行腹腔镜下胆囊切除术。否认糖尿病史。否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认饮酒史，否认滥用药物史。

个人史：有5年吸烟史，现已戒烟20余年。有食鱼生史。

家族史：否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史，家族中无类似疾病患者。

2.入院查体

发育正常，营养中等，T 38.4℃，P 100次/min，R 18次/min，BP 160/76mmHg，心肺未见明显异常，右下腹麦氏点压痛，无反跳痛，腹肌稍紧张，肠鸣音减弱。

3.入院辅助检查

血常规：WBC 15×10⁹/L；中性粒细胞百分数 90%（↑），Hb 152g/L（↓），血小板（platelet，PLT）175×109/L（↓）。
粪隐血：阳性。
血生化：肝功能、肾功能、电解质、血尿淀粉酶、凝血功能、D-二聚体均在正常范围，血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）26mm/第1h末，CRP 35.2mg/L。
B超：①肝多发囊肿，最大者约2.9cm×2.3cm；②左肾钙化囊肿，约4.7cm×3.3cm；③餐后胆囊显示欠清；④胰、脾、右肾、膀胱回声未见异常；⑤前列腺稍大，突向膀胱1.1cm；⑥右下腹管状低回声团，约4.0cm×1.2cm，考虑为大阑尾；⑦腹腔未见明显积液。
腹部正位X线片：肠梗阻。
胸部CT平扫、全腹部CT平扫+增强：①回肠末段管壁增厚，考虑为炎性水肿可能，合并不完全性肠梗阻；②肝脏多发囊肿；③左侧肾上腺结节样增生；④左肾囊肿，右肾上极结节影，疑似钙乳囊肿；⑤前列腺钙化；⑥膈食管裂孔疝；⑦两肺炎症；⑧两侧胸膜腔少许积液。

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结
该患者为老年男性，此次发病为急性起病，以转移性右下腹疼痛伴发热为主要表现，既往有高血压、心律失常、冠状动脉粥样硬化病史。查体发现右下腹轻压痛，无反跳痛，腹肌稍紧张。辅助检查显示：粪隐血试验阳性，炎症指标增高，B超提示右下腹部阑尾区条索状包块，全腹CT平扫+增强提示回肠末端管壁增厚，腹部立位X线片提示肠梗阻。

（2）入院时诊断思路
对于转移性右下腹痛，首先考虑为急性阑尾炎，同时要排除肠梗阻。

（3）入院初步诊断
腹痛查因，急性阑尾炎？急性肠梗阻？

5.后续检查

（1）辅助检查

降钙素原：5.78ng/mL。
腹部X线平片：低位性小肠梗阻，液平面较前增多。
双下肢血管超声：①双下肢动脉粥样硬化；②双下肢深部静脉血管通畅，未见血栓。
腹部超声：右下腹阑尾区混合性回声团，直径约4.3cm，以稍强回声为主，周边见少量积液，考虑腹水。
复查腹部CT平扫（图1）：①回肠末段管壁增厚，考虑为炎性水肿，可能合并不完全性肠梗阻；与2017年4月3日CT对比，腹部小肠积气较前稍增多，新见少量腹水，新见两侧肾周渗出影，余大致同前。②肝脏多发囊肿。③左侧肾上腺结节样增生。④左肾囊肿，右肾上极结节影，疑似钙乳囊肿。⑤两侧肾周渗出，感染可能性大，腹腔少量积液。⑥膈食管裂孔疝。

图1 腹部CT

（2）病情变化
患者入院后，经禁食、三代头孢+奥硝唑抗感染等对症治疗，第2天腹痛好转，体温下降，第3天腹痛、腹胀明显，腹部压痛、反跳痛（+），肠鸣音减弱，粪隐血试验阳性。

（3）进一步检查
2017年4月5日多学科会诊诊断：①急性化脓性阑尾炎并穿孔可能；②急性弥漫性腹膜炎；③麻痹性肠梗阻；④高血压；⑤冠状动脉粥样硬化。

6.最终诊疗思维过程

转移性右下腹痛常考虑为急性阑尾炎，但是老年人不是急性阑尾炎的好发人群。该患者有高血压、心律失常病史，临床表现为腹痛、发热、粪隐血阳性，因病情进展，出现急性腹膜炎，立即决定行急诊手术治疗。有高血压、心律失常的老年人是急性肠系膜缺血的好发人群，对于急性腹痛、血便表现要重点排除缺血性肠病。

7.最终诊断

急性缺血性肠病。

8.后续治疗方案

急诊剖腹探查。2017年4月5日中午行急诊手术。术中，在腹腔内见约500mL淡黄色腹水。盲肠至升结肠约10cm，肠管变灰白色，无蠕动，系膜血管未及搏动，连接的回肠长约100cm（从回盲部往近端测量），肠壁水肿增厚，肠管呈紫色，未见蠕动，相应系膜水肿增厚，系膜血管未及搏动。切开病变，回肠肠壁未见明显血流。病变部位以上回肠、空肠、十二指肠充气扩张，胃扩张，病变部位以下结肠充气扩张。行右半结肠、回肠切除+开腹排粪石术+肠粘连松解+肠排列+输尿管松解术+肠道造瘘术+任意皮瓣形成+非轴型筋膜组织瓣术。

9.后续随访

45天后随访，患者好转。

二、疾病诊疗难点

转移性右下腹痛一定是急性阑尾炎吗？你还遇到过哪些以转移性右下腹痛首诊，而最终主要诊断却不是阑尾炎的病例？

急性缺血性肠病与急性阑尾炎都是急性起病，早期缺乏特异性表现或被原发疾病的表面现象所掩盖。缺血性肠病的辅助检查结果也缺乏特异性。尤其是老年人急性缺血性肠病与急性阑尾炎鉴别困难，误诊率高，伴发病多，病情复杂、严重。

急性缺血性肠病的临床表现与急腹症不易区分。从该病例，我们可以得到以下经验教训：

1.对该病认识不足——需要临床基础知识的积累。
2.床旁动态观察患者症状、体征——患者和时间是最好的老师。
3.未及时行必要的影像学检查。
4.多学科会诊——“三个臭皮匠顶个诸葛亮”。
5.打破惯性思维——转移性右下腹痛一定是急性阑尾炎吗？

三、疾病知识回顾

缺血性肠病分为急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、慢性肠系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）、缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）。随着人口老龄化、动脉硬化发病率增加，缺血性肠病的患病率也有所增加。国外研究表明，急诊监护病房中每1000例患者就有1例急性肠系膜缺血患者。我国90%缺血性结肠炎患者为老年人。急性肠系膜缺血早期常出现症状与体征不一致，患者腹部疼痛常很重，查体腹部柔软、平坦，多无反跳痛。腹部阳性体征不明显提示肠壁尚未发生明显坏死。如果体格检查腹部触痛、反跳痛、肌紧张增加，反映肠管活性丧失，强烈提示存在肠梗死。缺血性肠病常无特异性临床表现，误诊、漏诊率较高，因此早期症状和体征特别重要。缺血性结肠炎的病死率达10%。如果急性肠系膜缺血的诊断不能在肠梗死前做出，其病亡率达70%～90%。年龄>70岁，诊断延迟超过24小时，伴休克、酸中毒的患者预后差。国外报道，AMI患者90天、1年和3年累积生存率分别为59%、43%和32%。75%的急性肠系膜缺血患者白细胞计数>10×109/L，粪隐血常阳性，血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平也可增高，但缺乏特异性。有学者提出，D-二聚体水平升高对本病诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。腹水中淀粉酶、碱性磷酸酶活性也可增高，常预示急性肠系膜缺血性疾病晚期，但其特异性和敏感性仍有争议。

AMI表现为急性严重腹痛，症状和体征严重程度不成比例，体征常不明显，诊断较困难。临床观察中若见腹部压痛逐渐加重、反跳痛及肌紧张等，则为肠缺血进行性加重的表现，强烈提示已发生肠坏死。腹部X线、CT血管造影（CT angiography，CTA）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等影像学检查都能对诊断提供帮助。肠黏膜组织病理学检查以缺血性改变为主要特点，如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病变者即可确诊。

四、参考文献

[1]缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）写作组、中华医学会老年医学分会、《中华老年医学杂志》编辑委员会.老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）.中国老年医学杂志，2011，30（1）：1-6.

专家点评

本例为急性缺血性肠病提供了比较典型的病例。病例分析和临床思路比较清晰、条理清楚。

患者为老年男性，急性起病，以转移性右下腹疼痛伴发热为主要表现，既往有高血压、心律失常、冠状动脉粥样硬化病史。查体：右下腹轻压痛，无反跳痛，腹肌稍紧张。辅助检查：粪隐血试验阳性，炎症指标增高，B超提示右下腹部阑尾区条索状包块，全腹CT平扫+增强提示回肠末端管壁增厚，腹部立位X线片提示肠梗阻。该病例转移性右下腹痛首先考虑为急性阑尾炎，同时要排除肠梗阻。入院第3天，在患者病情突然加重，腹痛、腹胀明显，腹部压痛、反跳痛（+）、肠鸣音减弱的情况下，及时进行多学科会诊讨论后，积极行剖腹探查术，最终证实为急性缺血性肠病。

该病例提醒我们，转移性右下腹痛不一定就是急性阑尾炎。老年人，特别是有高血压、心律失常病史的老年人，出现急性腹痛、腹膜炎表现，要重点排查缺血性肠病。

该病例在鉴别诊断中有需要改进之处：患者入院诊断就考虑到了肠梗阻，但对于肠梗阻鉴别诊断考虑不足。回盲部、末端回肠的不全性肠梗阻常见于肠系膜血管阻塞性缺血性肠病、肠套叠、肠扭转、占位病变、系膜扭转、腹内疝等。老年患者有心律失常和动脉粥样硬化时，首先应想到肠系膜上动脉血栓或栓塞，应常规做CTA，必要时做选择性血管造影。在出现压痛、反跳痛等腹膜炎体征时，可做腹腔穿刺，若抽出不凝血性液体，提示梗阻肠管坏死可能，对选择手术时机有帮助。同时建议对急性缺血性肠病的治疗做简要描述。

点评专家：陈旻湖、张晓岚、张开光

知识来源
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