患者男性，55岁，主因“腹胀伴恶心、呕吐2天，意识障碍4小时”以急性不完全性肠梗阻收入院。

入院前2天无明显诱因出现非喷射性呕吐（胃内容物），共3次，量约200ml，同时伴有腹胀，但无腹痛、呕血、黑便等胃肠症状，亦无头晕、视物旋转、饮水呛咳、肢体无力、意识障碍等神经功能障碍表现。我院急诊查血钾3.1mmol／L，查腹部X线平片显示小肠、结肠肠管积气，并可见液平，可疑肠梗阻（图9－1）。予以肥皂水灌肠后排黄便100ml，症状缓解。次日再次出现腹胀，但不伴恶心、呕吐。复查腹部X线平片，仍可见小肠、结肠肠管积气，液平明显，考虑肠梗阻（图9－2）。在予以持续胃肠减压过程中患者突然出现意识丧失，呼之不应，偶有睁眼，四肢自主活动消失。复查血钾正常（3.47～3.52mmol／L）。以“急性不完全性肠梗阻”收入普外科。次日头颅MRI显示：桥延交界、双侧脑桥、小脑、右侧颞叶、枕叶脑梗死（图9－3），随即转入神经内科重症监护病房。既往高血压病史5年，血压经常波动在170～190／100～120mmHg之间，最高190／120mmHg。糖尿病2年，未规律服药和监测血糖。曾多次脑梗死（脑干），脑血管造影检查（图9－4）发现右侧椎动脉远端闭塞，左侧椎动脉远端狭窄（70%）。否认冠心病等慢性病史和传染病史。曾有磺胺类药物过敏史。吸烟30年，每日20支。饮酒30年，每日4～6两。无呕吐、腹痛、腹胀等病史。

 图9－1 腹部X线平片（2006‐3‐19)
小肠、结肠肠管积气，可见液平，可疑肠梗阻

图9－2 腹部X线平片（2006‐3‐21）

小肠、结肠肠管积气，液平明显，提示肠梗阻

图9－3 头颅MRI（2006‐3‐22

脑桥可见缺血灶，T1WI为低信号（a），T2WI为高信号（b）。弥散加权像：桥延部、双侧小脑、右侧枕叶内侧面可见脑梗死灶（c，d）

入院时体格检查：T39oC，P100次／分，R20～30次／分，BP200／120mmHg。体型肥胖，双肺可闻啰音，心率102次／分，心律齐，腹平软，腹式呼吸存在，肝脾肋下未及，未见胃肠型及蠕动波，无移动性浊音，肠鸣音每分钟3～4次。神经系统检查：昏睡，不语，高级皮层功能检查不合作；双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射存在，未见眼震；不能张口和伸舌；四肢肌力0级，肌张力高，腱反射活跃，双侧Babinski征阳性；感觉系统和共济运动检查不配合；颈无抵抗，Kernig征阴性。

入院后诊断为急性不完全性肠梗阻、椎基底动脉血栓形成（桥延交界、双侧脑桥、小脑、右侧颞叶、枕叶）、高血压病3级（极高危）、多发腔隙性脑梗死、2型糖尿病、细菌性肺炎。予以胃肠减压、石蜡油灌肠治疗以及20%甘露醇脱水降颅压、抗血小板、改善循环、脑保护、补液、补充电解质、补充热量、静脉营养、胰岛素持续泵入降糖、控制血压、抗感染等治疗。灌肠、持续胃肠减压治疗后2两天可以正常排便，改为鼻饲营养。并发下呼吸道感染MRSA、铜绿假单胞菌，经去甲万古霉素、头孢他啶抗感染治疗15天好转。发病30天神经系统检查除神志转为清楚外，其他无明显变化。

二、病例特点与分析

（一）病例特点
1﹒中年男性，急性起病。
2﹒主要症状为突发恶心、呕吐，2天后意识丧失、言语不能，四肢无力。
3﹒既往长期高血压、糖尿病、脑梗死病史。
4﹒入院时主要阳性体征为昏睡，双眼向左侧凝视，不能张口和伸舌；四肢肌力0级，肌张力增高，腱反射活跃，Babinski阳性。
5﹒头颅MRI显示脑桥延髓交界、双侧脑桥、小脑、右侧颞叶、枕叶脑梗死。

（二）病例分析
1定位分析
患者首发和主要的症状是呕吐，提示脑干桥延交界处呕吐中枢或前庭系统或迷走神经核或最后区呕吐扳机点受累；双眼向左侧凝视提示右侧脑桥或左侧额中回后部侧视中枢损害；不能张口和伸舌，提示双侧皮质脑干束受累，四肢肌无力、肌张力高、腱反射活跃和病理征阳性，提示双侧皮质脊髓束损害；意识障碍，提示中脑上行网状结构或大脑半球广泛受累。根据上述分析脑干病变可能性大，经MRI证实，病变除脑干外，还有小脑、颞叶和枕叶。

2定性分析
（1）脑血栓形成：患者中年男性，卒中样起病，阶梯性加重；主要病变位于脑干、小脑、颞叶和枕叶；既往长期高血压和糖尿病病史，并多次脑梗死发病；头颅MRI的弥散加权像显示病灶为片状高信号，提示椎基底动脉供血区域缺血改变。根据上述特点以及既往脑血管造影显示的右侧椎动脉远端闭塞和左侧椎动脉远端狭窄（70%），推测本次缺血改变的原因为椎基底动脉血栓形成。

（2）肠梗阻：患者首发症状为腹胀伴恶心、呕吐，腹部X线显示小肠、结肠肠管积气，并可见液平；故首先考虑肠梗阻可能。但缺乏其他肠梗阻症状，如腹痛、不排气和不排便等。

来源：《神经科临床药师经典案例分析》 > 第一章 脑血管病药物治疗的案例分析
作者：王育琴 齐晓涟
参编：马超 王进 王育琴 白杨 刘宁
页码：33-37
出版：人民卫生出版社