48岁男子,5个多月前无明显诱因出现双下肢麻木,伴双手震颤及吟诗样语言。1周前加重伴视物模糊。原来是神经出了问题。

主诉:双下肢麻木5+个月,加重伴视物模糊1周。

现病史:5+个月前患者无明显诱因出现双下肢麻木,伴双手震颤及吟诗样语言,无头痛、头晕、黑矇、复视、意识丧失等,未予以重视及治疗。1周前患者无明显诱因出现上述症状加重,伴右侧头痛、腰痛、盗汗不适,无潮热、进行性消瘦等,遂于我院门诊就诊,行“肌电图/诱发电位:运动神经正常,右侧腓浅感觉神经SNAP振幅明显降低,余未见异常”,现为进一步诊治入院。

既往史:既往20+年前有“左下肢骨折史”,经外科治疗后好转。6年前“腰椎外伤”,保守治疗后好转。否认“高血压、糖尿病”等慢性疾病史。否认药物过敏史。否认输血史。
个人史:抽烟30余年,约10支/天,不饮酒。经商,有可疑的不洁性生活史。
婚育史:离异5年,未再婚,育有1女。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史,家族中无类似疾病患者及特殊遗传病史。

体格检查

一般情况:T 36.7℃、P 80次/分、BP 122/78mmHg,Wt.60kg,Ht.164cm,BMI 22.3kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率80次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常
皮肤黏膜:未见异常
神经系统:神志清,吟诗样语言,视力稍减退。双侧肱二头肌、肱三头肌及膝跳、跟腱反射(++)。双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验不稳准,步基增宽。Romberg征:睁眼、闭眼均阳性。余阴性。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规、头颅CT未见明显异常。肌电图/诱发电位:运动神经正常,右侧腓浅感觉神经动作电位振幅明显降低,余未见异常。输血全套:HIV抗体阴性,梅毒甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)1∶32。

【病史特点】

1.中年男性,双下肢麻木5+个月,加重伴视物模糊1周。
2.伴有双手震颤及吟诗样语言,伴有头痛、视物模糊、腰痛、夜间出汗。
3.大量抽烟,离异5年。
4.无精神疾病家族史。
5.辅助检查:三大常规、头颅CT未见异常。肌电图/诱发电位:运动神经正常,右侧腓浅感觉神经SNAP振幅明显降低,余未见异常。输血全套:HIV抗体阴性,TRUST阳性(1∶32)。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)双下肢麻木待诊:完善血生化检验、脑脊液检查、梅毒特异性抗体检测、心电图、肿瘤标记物、结核抗体,胸部X线,甲状腺、腹部彩超,脑+颈椎+腰椎磁共振,颅内血管磁共振成像(MRA),甲状腺功能、叶酸、维生素B12测定,糖耐量试验(OGTT)。
(2)视物模糊:眼科会诊。
(3)烟草瘾:戒烟教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:血生化检验:总胆固醇6.4mmol/L,余无异常。凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肿瘤标记物、结核抗体、甲状腺功能、叶酸含量、维生素B12含量、OGTT、甲状腺彩超、浅表淋巴结彩超均未见明显异常。脑脊液常规:有核细胞计数18×106/L、中性粒细胞百分比21.4%、淋巴细胞百分比78.6%。脑脊液生化:氯119.8mmol/L、蛋白1.3g/L。脑脊液镜检未查见梅毒螺旋体。脑脊液:非梅毒螺旋体试验(NTT)阳性、梅毒螺旋体试验(TT)阳性。血梅毒螺旋体特异性抗体:阳性。脑脊液细菌、真菌、隐球菌、结核杆菌涂片及培养均阴性。腹部彩超提示胆囊结石(约0.8cm)、前列腺稍增大。颈部血管彩超:双侧颈内、颈外动脉粥样硬化。胸部X线提示双肺纹理增多增粗,心电图:窦性心律。头颅磁共振+血管成像:双侧半卵圆中心及额叶白质区少许点状缺血灶,左侧上颌窦囊肿,余未见确切异常,颅内血管未见明显异常。颈椎磁共振:颈椎及椎间盘退变,颈3-4间盘向后突出。腰椎磁共振:提示腰椎及椎间盘退变。眼科会诊未发现眼结构异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)神经梅毒:青霉素320万U静脉滴注,q6h×14天。
(2)脑缺血:阿司匹林。
(3)高胆固醇血症:瑞舒伐他汀。
(4)颈动脉硬化伴斑块:瑞舒伐他汀+阿司匹林。
(5)胆囊结石:肝胆外科会诊,建议观察随访。
(6)前列腺增大:泌尿外科会诊,建议观察随访。
(7)颈椎间盘突出:予以康复理疗。
(8)烟草瘾:戒烟教育完成,患者开始戒烟。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

患者住院3天内头痛反复,第4天后,头痛开始减轻。住院10天头痛基本消失,双下肢麻木及视物模糊仍存在,程度较之前稍减轻,吟诗样语言存在,无新发症状。病情好转,于第15天晨出院。1个月后复查梅毒TRUST试验:阳性(1∶16)。3个月后复查TRUST试验:阳性(1∶8),复查脑脊液:有核细胞计数7×106/L、蛋白0.6g/L。6个月后复查TRUST:阳性(1∶4),期间头痛未再发。12个月后复查TRUST:阳性(1∶2)。第2年两次复查均为TRUST:阳性(1∶2)。嘱继续随访观察,若有不适及时就诊。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：4,449,451
出版：人民卫生出版社