19岁女性患者，无明显诱因突发四肢抽搐、双眼上翻、口吐白沫、牙关紧闭、神志不清、呼之不应，持续约1分钟后自行缓解，约数十分钟后逐渐清醒，醒后表情淡漠、反应迟钝，头部轻微闷痛，不能回忆发作过程。当天类似症状发生3次，具体间隔时间不详，间歇期神志清楚。入院前2天，患者无诱因再发肢体抽搐、神志不清，于笔者医院急救中心就诊。如何诊治？

一、病情摘要

1.基本情况
女性患者，19岁，以“反复抽搐4天”为主诉，于2014年4月入院。入院前4天，患者无明显诱因突发四肢抽搐、双眼上翻、口吐白沫、牙关紧闭、神志不清、呼之不应，持续约1分钟后自行缓解，约数十分钟后逐渐清醒，醒后表情淡漠、反应迟钝，头部轻微闷痛，不能回忆发作过程，无发热、畏寒、胸闷、胸痛、气促、心悸。当天类似症状发生3次，具体间隔时间不详，间歇期神志清楚。入院前2天，患者无诱因再发肢体抽搐、神志不清，于我院急救中心就诊，监测心率130～150次/分，血压（150～160）/（110～120）mmHg。血常规：白细胞计数24.2×10⁹/L、中性粒细胞75.4%、血红蛋白156g/L。甲状腺功能：T3<0.300nmol/L，FT3<0.400pmol/L，S-TSH 0.01mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）>600.0IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）2189.00IU/ml，甲状腺受体抗体（TRAb）6.63U/L。生化全套：总胆红素22.48μmol/L、AST 69U/L（13～35U/L）、葡萄糖6.83mmol/L、钠132mmol/L、氯96mmol/L。尿常规：胆红素（++）。血降钙素原0.14ng/ml。血凝全套指标、肌钙蛋白I、脑钠肽（BNP）正常。颅脑MRI：双侧额、颞、顶、枕叶及双侧小脑半球弥漫性病变，部分脑膜异常强化，考虑为脑膜脑炎，以脑炎为主（图1）。接诊医师以“抽搐待查，脑膜脑炎可能”，予甘露醇、苯巴比妥钠、氯化钠等治疗，患者抽搐未再发，但反应迟钝、疲倦乏力、记忆力下降（对新近发生的事回忆困难），遂收入院。

图1 脑MRI T2WI表现

2.既往
患者患甲状腺功能亢进症（甲亢）1年余，规律口服用丙硫氧嘧啶（50mg，每天3次）、左甲状腺素钠（25μg，每天1次）；20天前曾患上呼吸道感染，当时发热，体温最高38.2℃，未行规范诊治；对甲巯咪唑过敏；否认外伤、药物滥用和毒物接触史。

3.入院查体
体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压127/83mmHg。发育正常，营养良好，体位自主，全身皮肤、黏膜无黄染、发绀，无皮疹、皮下出血。双侧眼睑无水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。齿龈无肿胀、溢脓、出血，咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大、压痛、震颤及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，腹部未触及肿物，肝、脾肋下未触及。四肢无畸形，双下肢无水肿。专科体检：神志清楚，言语清晰，反应较迟钝，近事记忆力减退，计算力减退（100-7=？）；双眼球各向运动到位，无眼震、复视，双瞳孔等圆、等大，直径3mm，对光反射灵敏，视力、视野粗测正常；示齿时右侧鼻唇沟稍浅，悬雍垂居中，双侧咽反射灵敏；伸舌稍偏右；四肢肌张力正常；左右肢体肌力5-级；双侧腱反射（+）；深浅感觉检查正常；指鼻试验，左侧欠稳，右侧稳准；双侧轮替试验协调；跟膝胫试验，右侧欠稳，左侧稳准；病理征和脑膜刺激征阴性。

4.初步诊断
①症状性癫痫：桥本脑病可能，颅内感染待排除；②甲状腺功能亢进症；③电解质代谢紊乱（低钠、低氯）。

二、诊治过程

【病例特点】

1.一般情况
患者为青年女性，急性起病；患格雷夫斯（Graves）病1年余，TPOAb和TRAb水平均高，说明存在Graves病合并桥本甲状腺炎；20天前患上呼吸道感染，未治疗，已恢复。
2.主要症状和体征
以反复全面性癫痫发作起病，专科查体可见高级神经功能缺损（反应迟钝，记忆力、计算力减退），右侧中枢性面舌瘫，四肢肌力稍差，双侧共济运动异常。
3.实验室检查
血常规检查显示白细胞计数显著增高（24.2×10⁹/L），以中性粒细胞为著（75.4%）。甲状腺功能检查显示TPOAb和TGAb水平显著升高。血降钙素原轻度增高（0.14ng/ml）。
4.颅脑MRI
双侧额、颞、顶、枕叶及双侧小脑半球弥漫性病变，部分脑膜异常强化。
5.治疗反应
经过甘露醇脱水、苯巴比妥钠抗癫痫治疗，患者抽搐发作控制。

【鉴别诊断思路】

1.定位诊断
癫痫大发作提示神经元异常放电源自双侧大脑半球皮质；反应迟钝、近事记忆力减退、计算力减退，提示额、颞、顶叶受累；右侧鼻唇沟稍浅可能系右侧中枢性面瘫，提示左侧面神经核以上传导通路受累；伸舌稍偏右可能系右侧中枢性舌瘫，提示左侧舌下神经核以上传导通路受累；四肢肌力5-级可能系双侧运动皮质和（或）锥体系传导通路受累；左侧指鼻试验欠稳，右跟膝胫试验欠稳，提示双侧小脑半球及其传导通路受累。结合颅脑MRI表现，本病例病变综合定位于双侧额、颞、顶、枕叶及双侧小脑半球弥漫性病变。

2.定性诊断
依据患者起病急，无外伤、药物中毒史，首先需要考虑内分泌代谢性、炎症及脱髓鞘性、血管性病变。
（1）桥本脑病：
特点为患者甲状腺功能可以正常，也可以减退或亢进；高效价抗甲状腺抗体，以TPOAb最为特异；急性起病，出现脑病样症状，表现为癫痫大发作、精神异常、认知损害、小脑性共济失调和局灶性神经系统体征；颅脑影像学检查可发现脑部广泛对称性可逆性病变；对激素治疗敏感。本例患者出现癫痫大发作、高级皮质功能减退，TPOAb>600.0IU/ml，TGAb 2189.00IU/ml，颅脑MRI显示双侧额、颞、顶、枕叶及双侧小脑半球基本对称性病变，故高度提示桥本脑病可能，但需要进一步排除颅内感染、脑部肿瘤、副肿瘤综合征、脑血管病、结缔组织疾病等疾病，观察并评估激素治疗效果。
（2）颅内感染：
通常在前驱感染后出现发热、头痛、癫痫发作等精神行为异常、认知功能损害和肢体瘫痪等局灶性神经系统缺损体征，颅脑影像学和脑脊液检查结果因病原体不同而存在差异，需行腰椎穿刺脑脊液检查明确诊断。
1）单纯疱疹病毒性脑炎：
是中枢神经系统常见的病毒感染性疾病。该病起病急，病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状，可有口唇、皮肤、黏膜疱疹，并出现精神行为异常、癫痫、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征；脑电图常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显；头颅MRI典型表现为在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，MRI T2WI相病灶为高信号，FLAIR相更为明显；脑脊液常规检查显示压力正常或增高，有核细胞数增多［（50～100）×10⁶/L］，以淋巴细胞为主，蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。
2）化脓性脑膜炎：
常有发热、寒战或上呼吸道感染表现等前驱感染征象，出现头痛、呕吐、意识障碍等，部分患者可出现局灶性神经功能损害症状，如偏瘫、失语等。典型脑脊液表现为压力增高，外观混浊，甚至呈脓样（似米汤样）；白细胞总数显著增多，可超过1000×10⁶/L，分类以中性粒细胞为主；糖含量常显著降低，常<1.1mmol/L，蛋白质含量增多，常>1000mg/L；涂片革兰染色检查、细菌培养有助于明确病原体。
3）结核性脑膜炎：
典型结核性脑膜炎脑脊液外观呈毛玻璃样表现，有时因蛋白含量过高而呈黄色，白细胞计数（200～300）×106/L，单核细胞占70%～80%，糖、氯化物水平均明显降低，蛋白增高达1～3g/L，脑脊液涂片可找到抗酸杆菌。
4）隐球菌性脑炎：
常以发热、头痛起病，甚至出现顽固性头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状；脑脊液压力增高，白细胞计数呈轻至中度增高［（20～700）×10⁶/L］，以淋巴细胞增多为主，蛋白含量增高，糖及氯化物含量降低；脑脊液涂片墨汁染色查到隐球菌。
（3）急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）：
是一种特发性中枢神经系统脱髓鞘病变，多发生在病毒感染后2天～4周，少数病例发生在疫苗接种后，部分患者发病前无明显诱因。临床表现为多灶性神经功能异常，提示脑和脊髓中枢神经系统广泛受累；脑脊液正常或表现为细胞、蛋白增多，脑脊液寡克隆带多为阴性或一过性阳性，24小时鞘内IgG合成率增高；MRI T2WI和FLAIR表现为灶状边界不清的高信号区，多发、双侧不对称，病灶累及广泛，包括皮质下、半卵圆中心、双侧半球灰白交界区、丘脑和基底核、小脑、脑干和脊髓，病灶多不对称。本例患者无疫苗接种史，影像学检查提示双侧额、颞、顶、枕叶及双侧小脑半球弥漫性病变以皮质受累为主，不支持ADEM诊断，可行腰椎穿刺脑脊液检查进一步排除。
（4）急性脑血管病：
急性起病，出现头痛、呕吐、癫痫发作、失语、认知障碍和肢体瘫痪等局灶性神经功能缺损体征；常有脑血管病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、心血管疾病、颅脑血管先天发育异常等。本例患者没有常见脑血管疾病危险因素，颅脑MRI显示广泛基本对称性病灶，不符合脑血管病变分布特征。
（5）结缔组织疾病相关性脑病：
常见的有系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等结缔组织病并发脑血管炎。急性发作时，患者CRP水平升高，自身抗体阳性。本例患者既往无系统性红斑狼疮和类风湿关节炎等病史和体征，故为结缔组织病可能性小，需行自身抗体检查进一步排除。
（6）其他：
低钠脑病可出现软弱乏力、恶心、呕吐、头痛、抽搐、木僵、意识障碍、高级神经功能缺失症状。本例患者血钠132mmol/L，为轻度低钠血症，不足以引起上述症状。此外，患者血糖正常，可排除低血糖脑病。

【诊治措施】

1.入院后相关检查
（1）一般检查：
血常规：白细胞计数12.4×10⁹/L、血红蛋白163g/L。血生化：AST 81U/L、总胆固醇6.46mmol/L（正常参考值：<5.2mmol/L）、低密度脂蛋白4.57mmol/L（正常参考值：1.30～3.70mmol/L）、钾3.3mmol/L（正常参考值：3.5～5.3mmol/L）、钠131mmol/L、氯91mmol/L。尿胆红素（++），粪常规、血TORCH均正常。
（2）免疫相关检查：
补体C3 0.83g/L（正常参考值：0.90～1.80g/L），自身抗体全套阴性。乙肝表面抗体阳性。C反应蛋白正常。
（3）激素相关检查：
血皮质醇（8am）118nmol/L（正常参考值：围240.00～680.00nmol/L），皮质醇（4pm）58.1nmol/L（正常参考值：<276nmol/L）。性激素水平未见异常。
（4）B超检查：
腹部B超显示肝、胆、胰、脾等均无异常。甲状腺彩超显示甲状腺实质回声稍增粗，血流信号稍丰富。
（5）脑电图：
广泛轻中度异常，未见棘锐波放电。
（6）腰椎穿刺脑脊液检查（2014年4月23日）：
压力145mmH₂O；无色透明；白细胞计数1×10⁶/L，葡萄糖4.25mmol/L（2.20～3.90mmol/L），氯111mmol/L（正常参考值：110～250mmol/L），总蛋白27mg/dl（正常参考值：15.0～45.0mg/dl），抗酸染色阴性，未找到隐球菌。
2.入院后治疗
①口服奥卡西平（150mg，每天2次）、丙戊酸钠缓释片（0.5g，每天2次）控制癫痫，以甘露醇、甘油果糖脱水减轻脑水肿。②患者T3、T4降低，S-TSH降低，说明丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）过量，因此调整抗甲亢药物剂量，并以普萘洛尔（10mg，每天3次）控制心率。③先静脉滴注地塞米松（10mg/d），患者症状明显改善，1周后减量至5mg/d静脉滴注，后过渡到口服甲泼尼龙28mg/d，辅以氯化钾补钾、碳酸钙D3片补钙等。④同时，给予多烯磷脂酰胆碱保肝，埃索美拉唑镁肠溶片、铝碳酸镁片制酸保胃，甲钴胺片营养神经等治疗。
复查颅脑MRI（2014年5月5日）（图2）：与前比较，原双侧小脑半球病灶基本吸收、消失，双侧额、顶、颞叶病灶明显吸收、好转，脑膜强化明显减少、减低。生化全套（2014年5月6日）：白蛋白27g/L（正常参考值：40～55g/L）、ALT 148U/L（正常参考值：7～40U/L）、AST 95U/L、甘油三酯2.60mmol/L（正常参考值：<1.70mmol/L）、总胆固醇9.11mmol/L、低密度脂蛋白5.74mmol/L。甲状腺功能：T3 1.22nmol/L，T4 57.43nmol/L，FT3 2.65pmol/L，FT4 8.50pmol/L，S-TSH 4.17mIU/L，TPOAb 369.80IU/L，TGAb 1102IU/L。

图2 颅脑MRI表现

3.最后诊断
①桥本脑病；②桥本甲状腺炎。

【临床转归】

出院时，患者未再发作抽搐，血压115/70mmHg，心率88次/分。专科体检：神志清楚，定向力、记忆力、计算力、理解力正常；四肢肌力5级；双侧共济运动检查正常。出院后，患者继续口服用甲泼尼龙12mg/d，调整抗甲亢药物用量，并予奥卡西平片（150mg，每天2次）等治疗，随访3个月，症状未再发，精神状态良好。

【临床难点】

本例患者以癫痫大发作急性起病，并出现高级神经功能损害表现、中枢性面舌瘫、小脑性共济失调和四肢轻瘫，颅脑MRI提示双侧额、颞、顶、枕叶及双侧小脑半球弥漫性病变，发病20天前有上呼吸道感染、发热病史，容易首先考虑为颅内感染，但腰椎穿刺脑脊液检查结果正常，故颅内感染可能性小。尽管少部分颅内感染，尤其是病毒性脑炎病例脑脊液检查结果可以正常，但本例患者影像学检查所示颅内广泛病变不符合常见病毒性脑炎的影像学特点，结合患者既往有甲状腺功能亢进症病史，本次发病时TPOAb和TGAb水平显著升高，故须考虑自身免疫性甲状腺疾病相关脑病（桥本脑病）的可能。

早在1966年，Brain等首次描述了1例与自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎）相关的伴有甲状腺抗体水平增高的脑病，称为桥本脑病（HE），又称为自身免疫性甲状腺炎相关糖皮质激素敏感性疾病（steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis，SREAT），以神经系统症状为主要临床表现。

目前，HE的病因及发病机制尚不明确。甲状腺炎和HE的发生均与免疫系统过度激活有关，以下机制可能参与了HE发生：①体液免疫：某些未知抗体（可能为抗神经元抗体和抗α2-烯醇化酶抗体）与甲状腺组织和中枢神经系统组织发生抗原抗体反应（自身免疫反应），形成与免疫复合物沉积相关的自身免疫性脑血管炎病变。②脑播散性脱髓鞘反应：T淋巴细胞介导的自身免疫淋巴细胞微血管病变伴血-脑脊液屏障破坏，导致脑神经脱髓鞘，形成脑水肿或脑部血流低灌注，引起HE。本例患者甲状腺功能异常，TPOAb和TGAb水平显著升高，可以认为其HE发生与甲状腺功能异常有关。

HE的发病率为2.1/10万，各年龄组均可发病，男女比例为1∶（3.6～5.0）。桥本脑病的临床表现多样，主要分为两个类型：伴有局部症状的脑卒中样或癫痫样发作型和进行性痴呆及精神症状型。该病常见的临床表现有肌震挛、小脑性共济失调、精神症状、局灶性运动感觉症状，还可有脱髓鞘性周围神经病、臂丛神经病、感觉性神经节神经病等周围神经受累表现。

HE患者血清抗甲状腺抗体中以TPOAb最为特异，几乎100%患者存在，是诊断桥本脑病所必需的标志物。TPOAb水平与脑病的严重程度不相关，亦不直接引起脑病，可能是其他自身免疫过程的一种标记。甲状腺功能可以正常，也可以减退或亢进。头颅CT或MRI异常率为49%，可见双侧额顶颞叶白质、双侧基底核、中脑、双侧桥臂等部位多发斑片状异常信号，长T1、T2和FLAIR高信号，无强化。腰椎穿刺脑脊液检查结果可以正常，或见压力增高，蛋白多为轻至中度增高，细胞数增多。大多数病例显示非特异性脑电图异常，常见弥漫性慢波癫痫样放电。

目前对于HE，尚无统一诊断标准，临床可以参考以下诊断标准：①难以解释的癫痫性发作、局灶性神经功能缺失或精神异常；②腰椎穿刺脑脊液无细菌或病毒感染证据；③高效价抗甲状腺抗体；④对皮质激素反应良好。一般来说，既往有甲状腺疾病史，特别是桥本甲状腺炎病史，具有上述神经系统症状和体征，急性或亚急性起病，抗甲状腺抗体效价升高，甲状腺功能正常或异常，排除颅内感染、肿瘤、副肿瘤综合征、脑血管病、中毒、创伤、代谢性疾病和结缔组织病等，可初步诊断。对于难以解释的脑病，即使患者无甲状腺病史，亦应化验抗甲状腺抗体，排查HE可能，尽早明确诊断。

治疗HE首选糖皮质激素（减量应缓慢），多数患者在用药后1～2天出现明显效果，大多数患者预后良好，甚至完全恢复。

本例患者为青少年女性，既往甲状腺功能亢进症病史；急性起病，表现为癫痫大发作、精神异常、认知损害、小脑性共济失调和局灶性神经系统体征；颅脑MRI示双侧额、颞、顶、枕叶及双侧小脑半球弥漫性病变，基本对称；甲状腺功异常，尤其TPOAb和TGAb显著升高；脑脊液检查结果正常；可排除颅内感染、肿瘤、脑血管病、中毒、创伤、代谢性疾病和系统性红斑狼疮等结缔组织病；对糖皮质激素治疗敏感，临床症状和影像学表现快速好转，符合HE诊断标准。

三、点睛析评

对以癫痫发作起病的成年患者，在排除原发性癫痫外，需甄别症状性癫痫，其病因较复杂，包括颅内感染性病变、免疫相关性炎症、颅脑肿瘤、脑血管病、颅脑外伤、中毒、内分泌异常、电解质酸碱平衡代谢紊乱以及各种脑病（如桥本脑病、肝性脑病、肾性脑病、低血糖脑病等）。HE是一种较少见、影响患者脑功能，但可治疗且大多数患者预后较好的疾病，加强对HE诊断和鉴别诊断，使患者得以及时治疗，有助于减少脑神经功能损害。

知识来源
人卫知识数字服务体系