79岁女性,记忆力明显减退4年+,性格大变1+年,加重1+个月。如何全面诊断及对应处理？

主诉:记忆力减退4+年,性格改变1+年,加重1+个月。

现病史:4+年前患者无明显诱因出现记忆力下降,表现为总是忘记自己刚说过的话,忘记东西放在哪里,未予重视及治疗。1+年前患者无明显诱因出现性格改变,表现为性格暴躁,易怒、爱骂人等,总害怕别人拿她的钱(家人诉患者以前用钱很大方),经常说“有人偷自己东西”,说话东拉西扯,对自己的家人名字偶有记错,症状逐渐加重。1+年前患者再次因小事骂家人,并有倒地撒泼、哭闹等幼稚行为,无情绪低落、兴趣减低、高兴不起来等抑郁情绪,无自杀、自伤等观念,为进一步诊治来我院,门诊以“记忆力减退、性格改变”收入我科。自患病以来精神状态可,情绪易激惹,睡眠、饮食可,饮食、大小便可,体重无明显变化。

既往史:3+年前发现血压升高,最高血压140~150/90~100mmHg,未监测,未服药。
个人史:已退休,退休前职业为教师。
家族史:父亲、母亲健康,否认两系三代有遗传病及精神病病史。

体格检查

一般情况:T 38.7℃、P 78次/分、R 20次/分、BP 165/80mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率78次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经系统查体:颈阻阴性,四肢肌力、肌张力正常,双上肢腱反射(++),膝反射(++),跟腱反射未引出,双下肢病理征阴性,深浅感觉及共济运动未见明显异常。
精神检查:患者意识清晰,接触被动,引出易激惹等焦虑情绪,未引出明显幻觉等精神病症状,未引出情绪低落、兴趣减退等抑郁情绪,自知力减退,社会功能部分受损。
辅助检查:暂缺。

【病史特点】

1.老年女性,记忆力减退4+年,性格改变1+年。
2.神经及内科查体无特殊,精神检查:患者意识清晰,接触被动,引出易激惹等焦虑情绪,自知力减退。
3.否认两系三代有遗传病及精神病病史。
4.既往高血压病史,既往最高血压140~150/90~100mmHg,未服药。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)记忆力减退待诊:完善一般检查如血常规、凝血功能、肝肾功能、大小便常规等,特殊检查:完善脑电图、头颅磁共振、经颅多普勒。
(2)性格改变:精神检查、认知检查、心身医学科会诊。
(3)高血压1级高危组:完善动态血压监测、心脏彩超、心电图、颈动脉彩超,尿蛋白检查。予以降压治疗,降压目标:130/80mmHg左右。

2.预防接种:推荐肺炎疫苗。

3.健康维持:推荐骨密度、结肠镜检查。

【结果】

辅助检查:血常规、肝肾功能、心肌酶、凝血、甲状腺功能、性激素、肿瘤标记物、输血全套、大小便常规、心电图、胸片未见明显异常,血脂:总胆固醇4.93mmol/L、甘油三酯2.23mmol/L、低密度脂蛋白3.27mmol/L。头颅、颈部MRI+MRA:脑萎缩、白质脱髓鞘改变,双侧脑室旁及白质半卵圆中心缺血、腔梗死灶。双侧海马对称,体积明显缩小,未见血管畸形,颅内动脉广泛走形僵直,多处多段稍狭窄,考虑动脉硬化所致可能大,颈椎各椎间盘变性,颈部动脉未见血管狭窄。经颅多普勒:高阻型脑动脉硬化频谱改变。心脏彩超:主动脉瓣退化伴轻度狭窄及轻至中度关闭不全;主动脉硬化,升主动脉偏宽,三尖瓣轻度关闭不全,左室舒张功能降低。颈动脉彩超:右侧颈内动脉起始部、右侧锁骨下动脉粥样硬化伴不均匀回声斑块形成。简易精神状态检查报告(MMSE):12分,相当于文盲文化水平;蒙特利尔认知报告:9分。心身医学科会诊诊断:焦虑抑郁状态。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)阿尔茨海默病:美金刚+重酒石酸卡巴拉汀。防自伤、自杀,防走失等意外。
(2)高血压1级高危组:血管紧张素转换酶抑制剂类药物控制血压+生活方式干预。
(3)脑梗死:阿司匹林+瑞舒伐他汀。
(4)脂代谢紊乱:瑞舒伐他汀。
(5)颈动脉斑块形成:瑞舒伐他汀。
(6)脑血管狭窄:建议造影检查,狭窄程度>70%需安置支架。
(7)焦虑抑郁状态:西酞普兰。

2.预防接种:推荐肺炎疫苗。

3.健康维持:推荐骨密度、结肠镜检查。

【治疗效果】

住院13天后患者虽记忆力、计算力与认知功能仍差,但无明显异常言行,否认担心、情绪低落等情绪。1个月后随访,患者家属诉患者病情无恶化,认知能力有所好转,无异常行为。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,386-387
出版：人民卫生出版社