35岁女性,发作性头痛16年,于活动、紧张后出现,多为前额部胀痛,中度程度胀痛,持续半小时以上,伴恶性、呕吐,症状入睡后消失。发作前30分钟左右,患者有时不能认出熟人及名字,有时感觉上肢异物感、麻木感,有时视觉异常。曾多次就诊。入院前1天,患者头痛再发,上述症状明显。如何诊断及对应处理?

主诉:反复发作性头痛16年,再发1天。

现病史:患者自诉16年前开始出现头痛,于活动、紧张后出现,多为前额部胀痛,中度程度胀痛,持续半小时以上,伴恶性、呕吐,症状入睡后消失。发作前30分钟左右,患者有时不能认出熟人及名字,有时感觉上肢异物感、麻木感,有时视觉异常。上述先兆持续30分钟左右后开始头痛发作,性质同前。发作后不能回忆发作时的事情,无肢体抽搐,有时见光刺激时、月经期间、见瀑布流水声后可诱发头痛。曾多次于省中医院就诊,考虑“短暂性全面性遗忘(TAG)?”,给予营养神经、对症治疗后缓解。入院前1天,患者头痛再发,上述症状明显。患者为明确诊断,来我院就诊。患者自患病以来,精神、睡眠、饮食一般,大小便正常,体重未见明显异常。

既往史:既往体健,10年前因阑尾炎行手术切除病史,余无特殊疾病史。
个人史:吸烟5~7支/天,否认饮酒不良嗜好。出生及生活于当地。月经史:14岁初潮,月经周期25~30天,每次4~5天,末次月经2017.09.05。
婚育史:24岁结婚,配偶以及家人体健。
家族史:父亲患有帕金森病,已故,母亲患有原发性头痛。余无特殊遗传相关病史。

体格检查

一般情况:P 77次/分、BP 112/64mmHg,Wt.81.20kg,Ht.166cm,BMI 29.50kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺未扪及肿大。
胸部:心率77次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:三大常规未见异常。

【病史特点】

1.青年女性,反复发作性头痛16年,再发1天。
2.患者以头痛为主要表现,于活动、紧张后出现,多为前额部胀痛,中度程度胀痛,持续半小时以上,伴恶心、呕吐。
3.发作前30分钟左右,患者出现言语表达障碍,词不达意,睡眠后头痛消失,发作后不能回忆发作时的事情。
4.母亲患有偏头痛病史。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)头痛:完善血生化检验、肿瘤标记物、甲状腺功能、感染性标记物、心电图、超声心动图、颈动脉彩超、颅脑CT、颅脑磁共振、脑脊液检查、脑电图。收入全科病房,给予吸氧、休息、止痛、止吐、营养神经等对症治疗。疼痛安排心理咨询指导。

(2)肥胖:饮食控制,较少脂肪摄入,增加运动。

(3)烟草瘾:戒烟教育。

2.预防接种:推荐HPV疫苗。

3.健康维持:宫颈涂片。

【结果】

辅助检查:血生化:总胆固醇5.0mmol/L、低密度脂蛋白3.0mmol/L、甘油三酯2.5mmol/L,余无异常。心电图:窦性心律。三大常规、肿瘤标记物、甲状腺功能、输血全套、超声心动图、颈动脉彩超、颅脑CT、颅脑磁共振、脑脊液、脑电图未见明显异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)基底动脉型偏头痛急性期:①方案1:已用阿司匹林+甲氧氯普胺+腺苷三磷酸。②方案2:若方案1治疗无效或缓解不明显,备用曲坦类+止吐剂+营养脑神经药(腺苷三磷酸或辅酶A或维生素C)。③预防性治疗:钙通道阻滞剂(氟桂利嗪)或者β受体阻断剂(酒石酸美托洛尔)。

(2)高甘油三酯血症:非诺贝特。

(3)肥胖:患者同意饮食控制,减少脂肪、胆固醇摄入,同意减肥运动。

(4)烟草瘾:戒烟教育完成,患者开始戒烟。

2.预防接种:推荐HPV疫苗,患者表示出院后回当地接受接种。

3.健康维持:心理咨询疏导,定期宫颈涂片。

【治疗效果】

患者住院并给予方案1治疗2天后,头痛缓解不明显。住院第3天改用方案2治疗24小时后头痛明显缓解。住院6天出院,近期未再诉头痛。偏头痛预防药物:酒石酸美托洛尔,并全科门诊定期随访。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：4,35,410
出版：人民卫生出版社