68岁男子,1天前患者与他人吵架后半小时出现肢体无力、言语不清。患病以来,患者因饮水呛咳无法进食。问题出在……

主诉:突发左侧肢体无力,言语不清1天。

现病史:1天前患者与他人吵架后半小时出现左侧肢体无力,以左上肢为主,自诉拿不稳苹果,伴言语欠清,无行走不稳、吞咽困难、饮水呛咳、视物旋转、视物模糊、头痛、恶心、呕吐、抽搐、意识障碍、大小便失禁等不适。至当地县人民医院就诊,行“头颅CT:右侧颞顶叶见斑片状低密度影,边界模糊,不除外早期脑梗死灶可能”,予以“改善循环、抗聚、调脂稳斑”等(具体不详)治疗后左侧肢体无力、言语不清明显加重,出现行走不稳,伴饮水呛咳、恶心呕吐、意识模糊,伴咳嗽、咳痰,无发热,遂转入我院进一步诊治。患病以来,患者因饮水呛咳无法进食,精神、意识模糊,睡眠尚可,大小便正常,体重未见明显减轻。

既往史:有“血糖升高”病史,具体血糖值不详,未监测血糖,未诊治。
个人史:吸烟史40余年,约20支/天,饮白酒40余年,约100g/d,未戒。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.4℃、P 84次/分、R 20次/分、BP 127/86mmHg,轮椅推入病房,嗜睡。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:双肺呼吸音粗,可闻及散在湿啰音。心率84次/分,律齐,未闻及明显杂音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:嗜睡,构音障碍,查体欠合作。记忆力、定向力、逻辑思维能力等高级神经功能检查欠合作。双眼视力检查欠合作,双眼向右凝视,无复视、眼震。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。双侧额纹对称存在,左侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左,口角向右歪斜。软腭弓上抬正常,咽反射正常。双耳听力粗测正常。脑膜刺激征阴性。右侧肢体肌张力正常,左侧肢体肌张力降低,右侧肢体肌力Ⅴ级,左上肢肌力Ⅰ级,左下肢肌力Ⅱ级。左侧偏身痛觉减退,余深浅感觉正常。共济查体不合作,四肢腱反射对称存在(++),双侧病理征(+)。
辅助检查:血常规:白细胞11.953×109/L、中性粒细胞10.839×109/L。大小便未见明显异常。

【病史特点】

1.老年男性,突发左侧肢体无力,言语不清1天。
2.嗜睡,构音障碍,双肺呼吸音粗,可闻及散在湿啰音。左上肢肌力Ⅰ级,左下肢肌力Ⅱ级。左侧偏身痛觉减退。双侧病理征(+)。
3.有“血糖升高”病史,大量抽烟、大量饮酒。
4.无脑梗死、糖尿病家族史。
5.辅助检查:血常规提示白细胞、中性粒细胞计数增高。大小便常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)脑梗死:头颈部磁共振平扫+血管成像、颈动脉彩超、心脏彩超、血脂、DIC检查。

(2)血糖增高:患者老年男性,既往有血糖升高病史,可监测空腹及餐后2小时血糖,完善糖化血红蛋白、胰岛自身抗体,必要时完善糖耐量明确检查。

(3)肺部感染:完善降钙素原、胸部CT进一步明确。

(4)烟草瘾:戒烟教育。

(5)酒瘾:戒酒教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:糖耐量检查。

【结果】

辅助检查:DIC:D-二聚体6.15mg/L。糖化血红蛋白:6.3%。糖耐量检查:空腹血糖10.8mmol/L,餐后2小时22.3mmol/L。肝肾功能、心肌酶谱、BNP、血脂、甲状腺功能、PCT、心电图、心脏彩超、腹部彩超、泌尿系彩超未见明显异常。胸部CT:双肺呈轻度肺气肿样改变,双肺下叶见斑片状影,考虑炎症性变。颈部血管彩超:双侧颈总、颈内动脉起始部,颈外动脉起始部,椎、锁骨下动脉轻度硬化,右侧颈总动脉内膜中层局限性增厚。下肢血管彩超:双侧股动脉粥样硬化伴不均匀板块形成,静脉未见异常。头颅磁共振:右侧颞、额、顶叶、岛叶、海马、基底节区及侧脑室旁可见稍长T1稍长T2信号,flair及DWI呈高信号,ADC呈低信号,其中右侧基底节区病灶内见片状短T1信号,右侧脑室稍受压、变窄,中线结构略左移。考虑大面积脑梗死,病灶较新鲜,病灶内可疑合并出血。脑干及小脑半球未见确切异常。头颅MRA+MRV:右侧颈内动脉颅内段及右侧大脑中动脉全程未见显影,考虑血管闭塞;余未见明显异常。MRV未见明显异常。颈部MRI+MRV:颈椎生理曲度存在,C5-6、C6-7椎间盘轻度膨出,椎管未见狭窄,脊髓形态、信号未见异常。颈部MRA:右侧颈内动脉起始部以远未见确切显影,提示血管狭窄或闭塞,余未见明显异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)脑梗死(定位:右侧大脑半球,定性:右侧颈内动脉闭塞):
吸氧、心电监护、鼻饲流质饮食、阿司匹林+氯吡格雷、阿托伐他汀、甘露醇+呋塞米、醒脑净、注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠。

(2)肺炎:左氧氟沙星、氨溴索。

(3)2型糖尿病:控制碳水化合物摄入+二甲双胍。

(4)股动脉粥样硬化伴不均匀斑块形成:阿托伐他汀。

(5)烟草瘾:戒烟教育完成,患者开始戒烟。

(6)酒瘾:戒酒教育完成,患者开始戒酒。

2.预防接种:推荐接种破伤风强化疫苗、肺炎疫苗,患者表示出院后回社区接受接种。

3.健康维持:建议购买家庭血糖测定仪。

【治疗效果】

患者住院14天后,病情好转,血糖控制在空腹6~7mmol/L,餐后2小时血糖6.5~8.5mmol/L。院外继续口服药物+康复治疗。随访:3个月后复查头颅CT血管造影,6个月后复查脑血管造影,评估治疗情况。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,263,265
出版：人民卫生出版社