41岁男性患者，入院前1年，无明显诱因逐渐出现言语少、反应迟钝，在精神病院按“精神分裂症”予口服抗精神病药治疗，上述症状无好转。入院前半年，症状加重，同时出现步态不稳。来笔者医院就诊，头颅MRI检查示“双侧颞叶病变”，以“精神异常待查”住院治疗。该患者怎么了？如何诊治？

一、病情摘要

1.基本情况
男性患者，41岁，个体经营者，以“反应迟钝1年，加重伴步态不稳半年”为主诉，于2017年2月入院。入院前1年，患者无明显诱因逐渐出现言语少、反应迟钝，表现为沉默寡语，与人交流少，仅以简单言语回答家人问题，伴语速、动作明显减慢，无神志不清、肢体抽搐、发热、头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视物重影及大小便障碍，在精神病院按“精神分裂症”予口服抗精神病药治疗，上述症状无好转。入院前半年，患者言语少、反应迟钝加重，并逐渐发展至不爱外出及工作，对经营的鱼塘亦不愿打理，整日在家无所事事，生活尚能自理，同时出现步态不稳（下坡时明显，上坡及平路行走时正常）。入院前2天，患者来我院就诊，头颅MRI检查示“双侧颞叶病变”，以“精神异常待查”住院治疗。
2.既往
患者从事养鱼工作数年；吸烟30余年，1包/天；曾每天饮啤酒3～4瓶，持续20余年，已戒酒1年余。
3.入院查体
体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压105/77mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉及眼动脉听诊区未闻血管杂音。心、肺、腹部查体未见明显异常。神志清楚，接触被动，言语稍含糊，对答切题，计算力下降（100-7=？），定向力、理解力、记忆力正常。双眼各向运动到位，无眼震，双侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝，调节反射正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，可见舌肌震颤。四肢肌张力正常，肌力5级；双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射（++），双侧膝腱反射、跟腱反射（+++）。四肢可见不自主细颤，持物时明显。双侧指鼻试验准确、跟膝胫试验欠稳准，龙贝格（Romberg）征阴性，直线行走欠稳。全身深浅感觉检查未见异常。病理征及脑膜刺激征阴性。
4.入院前检查
头颅MRI平扫+增强：双侧颞叶见斑片状长T1、长T2信号，病灶未见明显增强（图1）。脑电图：轻度异常。血常规：白细胞11.3×10⁹/L，中性粒细胞1.29×10⁹/L（56.7%），单核细胞0.8×10⁹/L（7.1%），嗜酸性粒细胞1.29×10⁹/L（11.4%）。

图1 头颅MRI
5.初步诊断
反应迟钝待查：脑炎待排除。

二、诊治过程

【病例特点】

1.一般情况
患者为中年男性，慢性起病，进行性加重。
2.主要临床表现
以精神行为异常起病，逐渐出现人格改变，后期合并步态不稳。
3.治疗反应
曾疑诊“精神分裂症”，但抗精神病治疗无效。
4.影像学检查
头颅MRI提示双侧颞叶病变。

【鉴别诊断思路】

本例患者起病隐袭，病初仅表现为淡漠、反应迟钝、行为异常，无明显神经系统缺失症状，曾怀疑为精神分裂症，并予抗精神病治疗数月，但精神症状无明显改善，并逐渐出现步态不稳，提示存在脑器质性病变。入院前头颅MRI检查见双侧颞叶病变，入院查体亦发现神经系统阳性体征。因此，患者症状是由脑器质性病变引起的已确认无疑，下一步须明确病因。

综合分析患者的症状及体征，其神经系统病变可定位于大脑皮质（精神症状）、中脑和/或双侧动眼神经（双侧瞳孔大、对光反射迟钝）、锥体系（双下肢腱反射活跃）、锥体外系（手部细颤、动作协调性差）、小脑和/或脊髓后索（步态不稳），提示病变累及中枢神经系统多个部位。

定性诊断考虑以下几种疾病：

1.颅内感染
常见病原体包括脑膜炎球菌、肺炎链球菌、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒等。上述病原体感染通常起病急，多伴有发热、头痛，症状在数天内达到高峰，未治疗者病死率高。本病例为亚急性起病，病程达1年余，患者无明显热、头痛，不符合常见病原体颅内感染特点，故应考虑以下几种特殊病原感染可能：
（1）螺旋体感染
①神经梅毒最常见。梅毒螺旋体感染早期即可出现神经系统损害表现，病变可累及脑膜、血管、脑实质以及脊髓，症状表现多样，瞳孔对光反射消失而调节反射存在（阿罗瞳孔）有一定特异性。有时，瞳孔异常为神经梅毒唯一表现。本例患者虽否认冶游史，但根据其临床症状演变特点及瞳孔异常情况，应高度警惕神经梅毒可能。脑脊液及血液梅毒抗体定性、定量检测可明确诊断。②疏螺旋体（神经莱姆病）及钩端螺旋体感染亦可导致神经系统症状。本例患者病前从事养鱼工作，故尤其应警惕钩端螺旋体感染。但上述感染多有发热、头痛，且多伴有颅外脏器组织损害症状，本例患者表现与之不符，故发生这两种感染可能性较小，必要时可行相关病原体抗体检测进一步排除。
（2）慢病毒感染
可导致亚急性或慢性起病的认知功能下降、行为异常以及运动、感觉功能损害。中枢神经系统慢病毒感染的病原体包括HIV、乳头瘤多空病毒、朊病毒等，进一步完善相关病原体检查有助于明确诊断。HIV抗体检测可明确是否HIV感染；乳头瘤多空病毒多见于免疫功能低下者，如HIV感染、恶性肿瘤、淋巴瘤等患者。朊病毒感染在临床上较为罕见，其中相对常见的克雅病表现为快速进展型痴呆，肌阵挛及脑电图出现三相波有一定特异性，与本例患者情况不符，必要时可复查脑电图进一步排除。
（3）结核性脑膜炎
结核感染病程亦较长，但患者多有发热、消瘦、食欲缺乏等表现。本病例目前结核性脑膜脑炎证据不足，必要时可行腰椎穿刺查脑脊液进一步排除。

2.自身免疫性脑炎
为自身抗体介导的神经系统功能障碍，包括抗Hu抗体相关脑炎、抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体脑炎、抗α-氨基羟甲基异??唑丙酸（alpha-Amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic Acid，AMPA）受体相关脑炎等，颞叶是常见的累及部位，亦可累及小脑、脊髓、周围神经，呈亚急性或慢性起病，相当一部分患者合并颅外肿瘤，尤其是小细胞肺癌。本病例为亚急性起病，病变累及神经系统多个部位，应警惕自身免疫性脑炎，可检测自身免疫性脑炎抗体并寻找颅外肿瘤证据以辅助诊断。

3.酒精中毒性痴呆
长期大量饮酒所致严重神经系统损害，隐袭起病，呈慢性病程，表现为严重记忆减退、情感淡漠、人格改变等。本例患者有长期饮酒史，表现为反应迟钝、生活疏懒，类似酒精中毒性痴呆，但其既往饮酒量中等，且症状出现于戒酒2年之后，故目前酒精中毒性痴呆证据不足。

【诊治措施】

1.入院后相关检查
（1）一般检查
血常规：白细胞计数1.1×109/L，嗜酸性粒细胞计数1.29×10⁹/L（11.4%），单核细胞计数0.8×10⁹/L；尿常规、粪常规、生化全套、凝血功能未见异常。
（2）其他血液学指标
肿瘤标志物全套（包括甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199、CA153、CA125及前列腺特异性抗原）检测均未见异常；血沉3mm/h；类风湿因子31.9IU/ml；抗核抗体谱：抗核抗体（1∶100）颗粒型，阳性。乙肝抗体、HIV抗体均阴性。血液梅毒特异性抗体（化学发光法）阳性，血液梅毒抗体效价测定（TRUST法）>1∶32。
（3）脑脊液检查
于2017年2月6日在局部麻醉下行腰椎穿刺检查：脑脊液压力110mmH2O；脑脊液常规：无色透明，白细胞计数47×10⁶/L，淋巴细胞86%，中性粒细胞3%，单核细胞10%，嗜酸性粒细胞1.0%；脑脊液生化：葡萄糖3.22mmol/L，氯120mmol/L，腺苷脱氨酶8.0U/L，总蛋白125.0mg/dl；脑脊液梅毒特异性抗体（化学发光法）：阳性；脑脊液梅毒抗体效价测定（TRUST法）：1∶16；脑脊液培养：阴性。
（4）X线胸片、心电图
未见异常。

2.入院后相关治疗
由于患者青霉素、头孢曲松钠过敏，故予多西环素0.1g口服，每天2次，辅以甲钴胺注射剂、小牛血去蛋白提取物营养神经治疗，住院期间患者反应迟钝、步态不稳无进行性加重，1周后办理出院。出院后继续服用多西环素、甲钴胺片治疗。嘱多西环素至少服用30天，门诊复查血清、脑脊液梅毒抗体效价。

3.最后诊断
神经梅毒（梅毒性脑炎）。

【临床转归】

诊断明确并采取相应治疗2周后，患者反应迟钝、言语少明显好转，社会功能逐渐好转，并恢复养鱼工作。

【临床难点】

本病例从起病至确诊一波三折，历时1年余。在疾病初期，患者表现为反应迟钝、情感淡漠，家属未予重视，认为是“劳累”所致，后由于症状进行性加重，至精神病院诊治，诊断为“精神分裂症”，并予抗精神病药物治疗。治疗过程中，患者反应迟钝、言语少未见缓解，并逐渐出现手抖、步态不稳等神经系统症状，于我院门诊行头颅MRI，提示双侧颞叶病变，遂以“脑炎”住院治疗。住院期间行腰椎穿刺检查，发现脑脊液梅毒抗体阳性，最终确诊神经梅毒。

本病例未能早期确诊的原因包括：①以精神症状起病，神经系统症状体征出现较晚；②精神症状及神经系统症状均缺乏特异性；③个人史未能提供诊断信息。其中，症状的非特异性是本例患者以及其他绝大多数神经梅毒患者早期误诊的最重要原因。

获得性梅毒可分为早期获得性梅毒及晚期获得性梅毒。早期梅毒包括Ⅰ期、Ⅱ期梅毒及早期隐性梅毒，晚期梅毒包括Ⅲ期梅毒、心血管梅毒和晚期隐性梅毒。神经梅毒在梅毒感染的早期及晚期均可出现，其诊断主要依据流行病学史、症状特点以及脑脊液梅毒抗体检查结果。神经梅毒的临床表现缺乏特异性，根据累及的部位不同，症状可同时涉及脑实质、脑膜、脊髓，临床表现类似脑血管病、中枢神经系统退行性变、颅内非特异性感染、自身免疫性脑炎、脱髓鞘、脊髓炎等疾病，容易误诊和漏诊。阿罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil），即瞳孔对光反射消失，调节反射存在，对神经梅毒有一定特异性，且可为神经梅毒的唯一表现。

本例患者入院时查体发现存在阿罗瞳孔，作为诊断神经梅毒的重要线索，引起经治医师重视，随即及时完善腰椎穿刺及梅毒抗体检查，使患者入院后得以较快确诊。

三、点睛析评

神经梅毒早期诊断困难、误诊率高。临床遇到中老年患者，亚急性或慢性起病，出现脑实质和/或脊髓损伤表现，应提高警惕性，考虑神经梅毒可能，常规行血液及脑脊液梅毒抗体检查。瞳孔异常对于识别神经梅毒有重要意义。麻痹性痴呆、脊髓痨是患者致死、致残的重要原因。早诊断、早治疗以及规范治疗是提高患者预后的关键。

知识来源
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