中年男性，因坠落致颅脑损伤，先后入住脑外科、胸外科，予以止血、降颅压治疗后意识转清，其间出现多次恶心呕吐，实验室检查提示顽固性低钠血症，间断服用糖皮质激素、静脉补钠治疗有效。低钠血症的临床表现有哪些？低钠血症的诊断要点有哪些？脑性盐耗综合征与抗利尿激素分泌异常综合征如何鉴别？如何治疗脑性盐耗综合征？脑性盐耗综合征的预后如何？

【病例简介】

患者，男，49岁。因“头颅外伤后8个月，发现血钠降低6个月”于2015年5月21日收治入院。患者2014年9月施工过程中从4～5米高处坠落，头部及左肩部着地，导致头胸部以及全身多处外伤，伤后有短暂神志不清，于当地医院就诊，头颅CT提示：“双侧颞部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，左侧颞顶部以及蝶骨骨折，右侧颞骨可疑骨折，左侧额颞顶部软组织肿胀”。先后入住脑外科、胸外科，予以止血、降颅压治疗后意识转清，其间出现多次恶心呕吐，查电解质提示血钠降低，多次复查提示顽固性低钠血症。2014年10月查垂体MRI提示未见明显异常，血管紧张素、皮质醇、醛固酮均未见明显异常，予以糖皮质激素治疗（患者自诉应用激素6粒，种类不详），患者自诉出院后定期随访电解质，间断性服用激素治疗，应用激素期间血钠可改善，停用激素后低钠血症即反复，伴恶心呕吐，无多饮多尿。为进一步明确病因，2014年12月患者就诊于内分泌科门诊，查甲状腺激素水平正常，血皮质醇（上午8:00）7.16μg/dl，ACTH（上午8:00）24.3pg/ml，考虑皮质醇功能减退不能除外，考虑患者脑外伤后3个月，暂不行低血糖兴奋试验，予醋酸可的松（25mg/片）替代治疗：早2/3片、晚1/3片口服。患者间断不规律用药，停药时间最长达半个月，停药后可出现呕吐不适，用药期间血钠可有改善（电解质监测结果未见），无恶心呕吐。2015年5月3日复查电解质提示：血钠116.6mmol/L↓，血氯83.5mmol/L↓。为进一步诊治收住入院。

体格检查：体温36.9℃，脉搏81次/分，呼吸15次/分，血压129/90mmHg，身高172cm，体重71kg，BMI 24.00kg/m2，无明显脱水貌。左上胸背部见直径4cm左右陈旧性手术瘢痕。头颅无畸形，左侧眼睑下垂，鼻唇沟变浅，右侧眼睑、鼻唇沟无异常，双耳听力下降，鼓腮有漏气。

【实验室及辅助检查】

血常规：白细胞3.73×109/L，红细胞4.47×1012/L，血红蛋白139g/L，血细胞比容40%，血小板200×109/L，中性粒细胞比例60.6%，淋巴细胞比例30.3%。

肝功能：丙氨酸转氨酶29U/L，天冬氨酸转氨酶18U/L，谷氨酰转移酶29U/L，总胆红素19.7μmol/L，直接胆红素7.4μmol/L，总蛋白72g/L，白蛋白49g/L。

肾功能：尿素氮4.2mmol/L，尿酸0.148mmol/L，血肌酐59μmol/L。

血皮质醇（上午8:00）16.64μg/dl。

甲状腺激素：TSH 2.125mIU/L，TT3 1.2nmol/L，TT4 89nmol/L，FT3 4.51pmol/L，FT4 15.76pmol/L。

性腺轴激素：E2 58.9pmol/L，P 1.2nmol/L，LH 5.24IU/L，FSH 11.42IU/L，DHEA 2.86μmol/L，T 18.95nmol/L。

IGF-1 188μg/L。

PRL 7.68ng/ml。

电解质：血钠125mmol/L↓，血氯化物90mmol/L↓，尿钠250mmol/24h。

血渗透压251mOsm/kg H2O↓，尿渗透压702mOsm/kg H2O。

Pro-BNP 80.7pg/ml。

【诊治经过】

患者病程半年，为慢性持续性低钠血症，入院后监测出入液量、血尿电解质并评估垂体功能。入院复查电解质血钠120mmol/L，血渗透压251mOsm/kg H2O↓，提示低渗性低钠血症；同步尿钠250mmol/24h，尿渗透压702mOsm/kg H2O。复查血皮质醇（上午8:00）为16.64μg/dl，考虑肾上腺皮质功能正常，停用醋酸可的松。同时查甲状腺和性腺功能正常。排除肾上腺和甲状腺皮质功能减退所致低钠血症。

继续监测血钠，2015年5月26日血钠117mmol/L↓，患者无不适主诉，患者血细胞比容、肌酐、尿素氮水平、血压等检查未提示明显容量不足或过多；但患者为颅脑损伤后出现低钠血症，根据既往文献报告，颅脑外伤后CSWS较SIADH更多见。鼓励患者适当增加含盐饮食，并给予试验性补钠，予以10% NaCl 10ml+0.9% NaCl 500ml（每天两次）静滴补钠治疗，密切监测患者血尿电解质、尿量及生命体征，当天复查血钠升高不明显，遂于2015年5月27日以10% NaCl 30ml+0.9% NaCl 500ml（每天两次）静滴补钠治疗，复查提示血钠、尿钠浓度均明显升高。患者血尿同步指标即血钠、血氯及尿钠指标动态变化如表1所示。补盐补液治疗有效，支持CSWS诊断。

目前普遍认为CSWS与SIADH最主要的区别是血容量，SIADH无低容量（直立性低血压、心动过速、皮肤饱满度下降、黏膜干燥等）临床表现，而CSWS多呈现低容量的表现，可通过中心静脉压进一步评估，SIADH患者中心静脉压多≥6cmH2O；CSWS患者中心静脉压多<6cmH2O。但临床有时仍难以鉴别。此时，补液试验和限水试验可以作为一个重要的鉴别方法：限水治疗可以加重CSWS病情，对治疗SIADH有效；而补液治疗可用于治疗CSWS，却不能纠正SIADH患者低钠血症。本例患者补液治疗有效，支持CSWS的诊断。

表1 血尿同步指标动态变化

本例患者经补液治疗后明显好转，出院时血钠128mmol/L水平，无恶心呕吐，建议出院后每日补氯化钠的总量在25g左右，并定期随访血钠，使血钠水平维持在135～145mmol/L。

【经验与体会】

（一）脑外伤后低钠血症常见病因及发生机制

低钠血症是颅脑外伤后最常见的电解质紊乱，尤其多见于重症患者；发生脑疝和颅内高压持续时间长的患者低钠血症的发生率更高、程度更重、迁延时间也更长。文献报道颅脑外伤患者低钠血症的发生率为13.2%～34.6%[1，2]。其发生机制主要是颅脑损伤导致下丘脑和/或垂体直接或间接损伤，引起内分泌功能紊乱，包括心房利钠肽、脑利钠肽、抗利尿激素等分泌异常，继发肾小管对水钠重吸收功能失常所致，最常见的异常包括抗利尿激素不当分泌综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）与脑性盐耗综合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）。另外，颅脑损伤后由于蛛网膜下腔出血或呕吐中枢受刺激等原因，患者常出现频繁呕吐，此时若饮食摄入不足也易出现低钠血症，这种情况常称为营养性或单纯性低钠血症。

SIADH是在无渗透压或容量刺激情况下，由于抗利尿激素不适当地分泌过多或者肾脏对于抗利尿激素反应增强而导致的综合征，临床上以低血钠、尿渗透压大于血渗透压、尿量正常甚至减少为主要表现。CSWS是颅内病变诱发的肾性盐耗而引起低钠血症，本质是细胞外液减少，血容量不足的情况下肾脏仍继续排钠。临床上以低血钠、脱水和血容量不足为主要表现。

CSWS病因尚未完全明了，目前认为的可能机制主要为利尿钠因子过度分泌理论：颅脑损伤时，心房利钠肽应激性分泌增多，以使心室容量增加，提高应激状态下的耐受性。而颅内压进行性增高也会促使下丘脑启动保护机制，分泌大量心房利钠肽、脑利钠肽等以逆转高颅压及不良预后[3]。心房利钠肽、脑利钠肽、C-型利钠肽等利尿钠因子[4]能够对机体产生利尿钠、利尿、血管扩张、抑制肾素及醛固酮分泌的作用，从而导致低钠血症及低血容量相关症状[5]。

（二）脑性盐耗综合征的治疗

1.低钠血症的纠正原则

依照《2014年欧洲低钠血症诊疗临床实践指南》[6]，临床上诊治的关键是判断低钠血症的严重程度和急慢性：血钠130～135mmol/L、125～129mmol/L、<125mmol/L，分别为轻、中、重度低钠血症；低钠血症长于48小时为慢性，短于48小时则为急性。急性重度低钠血症应静脉补充3%氯化钠注射液以纠正低血钠。

患者入院后血钠125mmol/L，为中重度，但病程已半年，为慢性持续性低钠血症。因此在监测血钠的同时，应以明确病因诊断、进行对因治疗为诊疗重点。

2.CSWS治疗原则

CSWS治疗基本原则为补钠同时补水，纠正低血容量和低血钠。慢性低钠血症患者以胃肠补液补钠为主，纠正低钠血症不宜过快。快速纠正低钠血症可引起脱髓鞘病变。渗透性脱髓鞘病变可表现为功能障碍、癫痫、意识障碍甚至死亡，在营养不良、酒精中毒、肝病时更易发生，渗透性脱髓鞘病变最常见的发生部位为脑桥中央，同时也可影响其他白质区，如基底节区、胼胝体和大脑白质；其预后不一，约2/3的患者可遗留神经后遗症，1/3患者可完全康复。

3.肾上腺糖/盐皮质激素在CSWS中的治疗作用

CSWS患者主要经肾失钠，而氟氢可的松、氢化可的松等激素均有一定的储钠作用，可能在CSWS的治疗中起一定的作用，但临床研究提供的使用证据有限，相关指南并未做相应推荐。

肾上腺盐皮质激素：

以氟氢可的松为例，这是一种合成的肾上腺盐皮质激素，有很强的储钠作用。Chaudhary等[7]认为在CSWS补液治疗同时加入氟氢可的松非常有效，其机制是氟氢可的松能够有效减少肾脏排钠，增加肾脏对钠的重吸收，使钠的排出减少，减少尿液体积；但因氟氢可的松具有很强的盐皮质激素样作用，长期应用须谨防继发性水钠潴留、低钾血症和高血压等。

肾上腺糖皮质激素：

氢化可的松也有一定的储钠效果，但合成的地塞米松则无储钠作用。CSWS的治疗以补液为主，大多数患者在充分补液同时补钠后低钠血症能够恢复正常，当部分患者充分补液无效时，可以试用糖皮质激素。文献报道，对动脉瘤蛛网膜下腔出血患者进行8天的随机对照实验，口服氟氢可的松组（用药量：每天3次，每次0.1mg）低钠血症的发生率仅6.6%，而对照组高达33.3%[8]。另外，Cerdá-Esteve等[9]在治疗1例CSWS时，经充分补液和补盐无效，加入氢化可的松100～200mg/d后患者低钠血症得到快速恢复；丁绪元等[10]发现氢化可的松治疗颅脑损伤合并CSWS中对减少尿钠排出和减少尿量有显著作用。

因此，针对CSWS的治疗，在钠盐补足的情况下可适当辅助应用肾上腺糖/盐皮质激素，以便于抑制尿钠排泄，促使血钠浓度恢复，但应监测其不良反应。

【专家点评】

低钠血症是颅脑手术、外伤后最常见的电解质紊乱，临床需警惕。SIADH和CSWS是常见的病因，二者的处理不同，需注意鉴别，鉴别的关键是容量的判断。试验性限水和补液可有助于二者的鉴别。

参考文献

［1］Costa KN，Nakamura HM，Da Cruz LR，et al. Hyponatremia and brain injury：absence of alterations of serum brain natriuretic peptide and vasopressin. Arq Neuropsiquiatr，2009，67（4）：1037-1044.
［2］Rajagopal R，Swaminathan G，Nair S，et al. Hyponatremia in traumatic brain injury-a practical management protocol. World Neurosurg，2017，108：529-533.
［3］Leonard J，Garrett R E，Salottolo K，et al. Cerebral salt wasting after traumatic brain injury：a review of the literature. Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2015，23（1）：1-7.
［4］Yee AH，Burns JD，Wijdicks EF. Cerebral salt wasting：pathophysiology，diagnosis，and treatment. Neurosurg Clin N Am，2010，21（2）：339-352.
［5］Levin ER，Gardner DG，Samson WK. Natriuretic peptides. N Engl J Med，1998，339（5）：321-328.
［6］Spasovski G，Vanholder R，Allolio B，et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transpl，2014，29（suppl 2）：i1-i39.
［7］Chaudhary N，Pathak S，Gupta MM，et al. Cerebral Salt Wasting Syndrome following Head Injury in a Child Managed Successfully with Fludrocortisone. Case Rep Pediatr，2016，2016：6937465.
［8］Mori T，Katayama Y，Kawabata T，et al. Improved eff i ciency of hypervolemic therapy with inhibition of natriuresis by fl udrocortisone in patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg，1999，91（6）：947-952.
［9］Cerdá-Esteve M，Badia M，Trujillano J，et al. Cerebral salt wasting syndrome in a patient affected of spontaneous frontoparietal subdural haematoma. BMJ Case Rep，2009，2009（4）：209-211.
［10］丁绪元，刘大军，钱中琪，等．氢化可的松治疗颅脑损伤后脑性盐耗综合征的疗效观察．实用临床医药杂志，2015，19（17）：147-148.

来源：《复旦大学附属华山医院垂体疑难病多学科诊治病例精选》
作者：叶红英 王镛斐
页码：267-270
出版：人民卫生出版社