基本资料：患者，男，63岁，因“吞咽不适感1年多伴声嘶2个月”入院。

患者1年多以前无明显诱因出现吞咽不适，当地医院检查咽喉未见明显病变，食管吞钡检查正常，故一直未再重视。2个月前出现声嘶且渐加重，遂再入医院检查。患者有吸烟史，30支／天×30年。体检见平静时呼吸尚平稳，未见“三凹”征，颈部未触及明显肿大淋巴结，间接喉镜见会厌喉面新生物，表面不光滑，累及左侧室带及声带，左侧声带固定，右侧声带活动差。

问题：
    1、初步诊断是什么？有哪些依据？
    2、导致声音嘶哑的原因有哪些？
    3、需再作哪些检查？

总结和点评：
    问题1、初步诊断是什么？有哪些依据？
点评：初步诊断为“喉癌”。依据：间接喉镜见会厌喉面新生物，表面不光滑，侵及左侧室带及声带，左侧声带固定，右侧声带活动差。

问题2、导致声音嘶哑的原因有哪些？
点评：导致声嘶的原因包括：各种原因引起的声带水肿、充血，如急慢性喉炎、任克水肿等；声带的良恶性新生物如声带小结、声带囊肿、喉角化症、乳头状瘤、喉癌等；喉周围病变侵犯，如下咽癌、甲状腺的恶性肿瘤侵犯；喉神经的损伤，最常见的是喉返神经的损伤。

问题3、需再作哪些检查？

点评：需作的检查包括：纤维喉镜、颈部增强CT、新生物活检。

补充资料：相关的检查结果如下：纤维喉镜检查见会厌喉面肿瘤侵及左侧室带及声带，左侧声带固定，右侧声带活动差（图4‐4‐5）。
 

颈部增强CT见会厌喉面弥漫性不规则软组织肿块，侵及左侧喉和梨状窝，左侧上颈部1枚肿大淋巴结，甲状软骨板无明显破坏（图4‐4‐6）。

会厌喉面新生物活检提示鳞癌。

问题：
    1、本病的进一步诊断是什么？诊断依据有哪些？
    2、本病的鉴别诊断有哪些？
    3、该病治疗原则是什么，请你为该患者制订一个治疗方案。

总结和点评：
    问题1、本病的进一步诊断是什么？诊断依据有哪些？
    点评：本病的进一步诊断为“喉癌（声门上型，T3N1M0）”。诊断依据为：①会厌喉面新生物活检提示鳞癌；②纤维喉镜见会厌喉面肿瘤侵及左侧室带、左侧声带，左侧声带固定，右侧声带活动差；③颈部增强CT见会厌喉面弥漫性不规则软组织肿块，侵及左侧喉和梨状窝，左侧上颈部1枚肿大淋巴结，甲状软骨板无明显破坏。

根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国际抗癌协会（UICC）喉癌TNM分类标准（2002）方案可确定其分期。

问题2、本病的鉴别诊断有哪些？
点评：凡年龄超过40岁，有声嘶或咽喉部不适、异物感者均应用喉镜仔细检查以免漏诊。对可疑病变，应在直接喉镜或纤维喉镜下进行活检，确定诊断。喉部增强CT及MRI等检查有助于了解肿瘤的浸润范围。喉癌应与下列疾病相鉴别：①喉结核：主要症状为喉痛和声嘶。喉镜检查见喉黏膜苍白水肿，伴多个浅表溃疡，病变多位于喉的后部。也可表现为会厌、杓会厌襞广泛性水肿和浅表溃疡。胸部X线检查，部分有进行性肺结核。痰的结核分枝杆菌检查有助于鉴别诊断。但近年临床上发现不少喉结核者肺部检查为阴性。因此，确诊仍依赖于活检。②喉乳头状瘤：主要表现为声嘶，肿瘤可单发或多发，乳头状，淡红色或灰白色，肉眼较难与喉癌鉴别，须依靠活检确诊。③喉淀粉样变：系由于慢性炎症、血液和淋巴循环障碍、新陈代谢紊乱而引起的喉组织的淀粉样变。主要表现为声嘶。检查可见声带、喉室或声门下区有暗红色肿块，表面光滑。病理检查易于鉴别。④喉梅毒：有声嘶，喉痛轻。喉镜检查病变多见于喉前部，黏膜红肿，常有隆起之梅毒结节和深溃疡，愈合后瘢痕收缩粘连，致喉畸形。血清学检查及喉部活检可确诊。

问题3、该病的治疗原则是什么，请你为该患者制订一个治疗方案。
点评：和其他恶性肿瘤一样，喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等，目前多主张以手术为主的综合治疗。

1、手术治疗
为治疗喉癌的主要手段。其原则是在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存质量。喉癌的手术包括喉全切除术和各种喉部分切除术。近几十年来，随着喉外科的发展和临床经验的积累，喉部分切除术逐渐广泛地被采用。喉部分切除术的术式很多，不同术式的选择主要根据肿瘤的部位、范围以及患者的全身状况等因素而定。

喉癌常有颈淋巴结转移，为此颈淋巴结清扫是喉癌手术的重要组成部分。特别是声门上型喉癌，颈淋巴结转移率高达55%，N0病例的隐匿性转移率为38%。故除了对临床上触及颈淋巴结肿大的病例应行颈淋巴结清扫术外，对N0的声门上型喉癌，应行分区性颈淋巴结清扫术（selective neck dissection）。

2、放射治疗
（1）单纯放疗：主要适用于：①早期声带癌，向前未侵及前连合，向后未侵及声带突，声带活动良好；②位于会厌游离缘，比较局限的声门上型癌；③全身差，不宜手术者；④晚期肿瘤，不宜手术治疗的各期病例，可采用姑息性放疗。
（2）术前放疗：对病变范围较广、波及喉咽且分化程度较差的肿瘤，常采用放疗加手术的方式。术前放疗的目的是使肿瘤缩小，癌细胞活力受到抑制，更有利于彻底手术切除。
（3）术后放疗：①原发肿瘤已侵至喉外或颈部软组织；②多个颈淋巴结转移或肿瘤已侵透淋巴结包膜；③手术切缘十分接近瘤缘（小于5mm）或病理证实切缘有肿瘤残留者可采用术后放疗。

3、化学治疗
喉癌中98%左右为鳞状细胞癌，通常对常规化疗不太敏感。近年来，有研究显示对晚期喉癌同步放化疗可提高喉癌治疗的保喉率。

4、生物治疗
近十几年来，随着分子生物学、细胞生物学、肿瘤免疫学及遗传工程的发展，使肿瘤生物治疗将可能成为肿瘤治疗的第四种方式。尤其是近年有报道显示针对表皮生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体的分子靶向治疗能提高喉癌患者的生存率。

由于该患者属于T3N1M0，患侧声带固定，对侧活动差，故行全喉切除＋双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区分区性颈清扫术，术后放疗。

补充资料：该患者在全麻下行全喉切除＋双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区分区性颈淋巴结清扫术，术中见肿瘤位于会厌喉面向下累及左侧梨状窝内侧壁及左侧室带、声带，左侧颈部Ⅱ、Ⅲ区有数枚淋巴结，1枚最大者约1.5cm×1.0cm，甲状软骨板无明显破坏。术后恢复佳，造瘘口通畅（图4‐4‐7），病理提示喉鳞癌，左颈1枚淋巴结见转移。

问题：
1、该患者有颈淋巴结转移，喉癌的常见转移途径是什么？

2、喉癌可能的病因是什么？

3、无喉患者如何发音？
    总结和点评：
    问题1、该患者有颈淋巴结转移，喉癌的常见转移途径是什么？
    点评：喉癌的扩散转移与其原发部位、分化程度及肿瘤的大小等关系密切，其途径如下：

1、直接扩散
    喉癌常向黏膜下浸润扩散。位于会厌的声门上型喉癌可向前侵犯会厌前间隙、会厌谷、舌根。杓会厌襞部癌可向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁。声门型喉癌易向前侵及前连合及对侧声带；亦可向前破坏甲状软骨，使喉体膨大，并侵犯颈前软组织。声门下型喉癌向下蔓延至气管，向前外可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧侵及甲状腺；向后累及食管前壁。

2、淋巴转移
发生颈淋巴结转移的早晚与肿瘤的原发部位、肿瘤的分化程度以及患者对肿瘤的免疫力有密切关系。一般来讲，肿瘤分化越差，患者免疫力越低，则颈淋巴结转移越早。肿瘤所在部位淋巴管越丰富，颈淋巴结转移率越高。声门上型喉癌多数分化程度较低，声门上区淋巴管丰富，因而易早期发生颈淋巴结转移。声门型喉癌因分化程度多数较高，声门区淋巴管稀少而早期很少发生转移。转移的部位多见于颈深淋巴结上群，然后再沿颈内静脉转移至颈深淋巴结下群。声门下型喉癌多先转移至喉前及气管旁淋巴结，然后再转移到颈深淋巴结上群和下群。

3、血行转移
少数晚期患者可随血液循环转移至肺、肝、骨、肾、脑垂体等。

问题2、喉癌可能的病因是什么？
点评：喉癌的病因与以下因素有关，常为多种致癌因素协同作用的结果。

1、吸烟
据统计约95%的喉癌患者有长期吸烟史，而且开始吸烟年龄越早、持续时间越长、数量越大、吸粗制烟越多、吸入程度越深和不戒烟者的发病率越高。一般估计，吸烟者患喉癌的危险度是非吸烟者的3～39倍。烟草燃烧后产生的苯丙芘可使呼吸道黏膜充血、水肿，上皮增生和鳞状上皮化生，纤毛运动停止或迟缓，有致癌性。

2、饮酒
临床观察和流行病学调查结果均显示慢性乙醇摄入与喉癌发生有一定相关性。饮酒患喉癌的危险度是非饮酒者的1.5～4.4倍。而且吸烟和饮酒在致癌的协同作用已被一些学者所证实。

3、病毒感染
成年型喉乳头状瘤是由人乳头状瘤病毒（HPV）引起的病毒源性肿瘤，目前认为是喉癌的癌前病变。尤其是高危型（HPV‐16／18）与喉癌的发生关系比较密切。

4、环境因素
多种环境因素可能与喉癌发生有关，其中包括各种有机化合物（多环芳香烃、亚硝胺）、化学烟雾（氯乙烯、甲醛）、生产性粉尘和废气（二氧化硫、石棉、重金属粉尘）和烷基化物（芥子气）等。目前，石棉和芥子气的致癌作用基本肯定。

5、放射线
    长期接触镭、铀、氡等放射性核素可引起恶性肿瘤。有报道在少数患者头颈部放疗可诱导喉癌、纤维肉瘤和腺癌等恶性肿瘤。

6、性激素
    喉癌的发病率男性明显高于女性。研究表明，喉癌患者体内雄激素水平相对较高，而雌激素则降低。

7、微量元素缺乏
    体内某些微量元素（如Zn、Se等）缺乏可引起酶的结构和功能发生改变，影响细胞的分裂和增殖，导致基因突变。

问题3、无喉患者如何发音？
    点评：喉全切除术后，患者失去了发音能力，无论从功能上和心理上对患者影响都是巨大的。目前，常用的发音重建方法主要有以下几种：

1、食管发音法
其基本原理是：经过训练后，患者把吞咽进入食管的空气从食管冲出，产生声音，再经咽腔和口腔动作调节，构成语言。其缺点是发音断续，不能讲较长的句子。

2、人工喉和电子喉
人工喉是将呼气时的气流从气管引至口腔同时冲击橡皮膜而发音，再经口腔调节，构成语言。其缺点是佩戴和携带不便；电子喉是利用音频振荡器发出持续音，将其置于患者颏部或颈部作说话动作，即可发出声音。但所发出的声音略欠自然。

3、食管气管造瘘术
在气管后壁与食管前壁间造瘘，插入发音钮或以肌黏膜瓣缝合成管道。包括Blom‐Singer发音钮法和Provox发音钮法等。
 

来源：人民卫生出版社《耳鼻咽喉头颈外科学》
参编：王斌全 孔维佳 叶京英 田勇泉 刘世喜
页码：277-281 出版：人民卫生出版社