女，14岁，右利手。

主诉：突发右侧肢体偏瘫1年。

病史：1年前因突发右侧肢体活动障碍被外院诊断为“脑梗死”，在发病前没有外伤史、感染史（发热、上呼吸道感染、肠道感染），发病时无明显头痛。经保守治疗，保留右侧偏瘫后遗症至今。此后辗转于全国各大医院诊治查找病因。查体: 神清，构音略不清，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力4级，右侧偏身针刺觉下降，右侧腱反射大于左侧，右侧病理征阳性。全身皮肤未见特殊皮疹和斑点。

既往史：既往体健，智力水平未见异常于同龄儿童。否认高血压、糖尿病，无偏头痛史。

家族史和个人史：无遗传病家族史。无不良嗜好如吸烟、吸毒或其他违禁药品使用史，无疫区旅游史。

外院及本院检查：血尿便三大常规、血压、血糖、血脂、血同型半胱氨酸、载脂蛋白（a）、血乳酸（运动前、后）均在正常范围;血C蛋白、S蛋白水平正常，狼疮抗凝物（-）、抗心磷脂（-），血ANA（-），ENA（-），ANCA（-）。彩超提示颈部血管正常。头颅MRA正常，MRI见左侧外囊区附近陈旧梗死灶，伴随同侧侧脑室扩张；经胸骨心脏彩超及心电图排除房颤、心梗、心房黏液瘤及其他常见先天心脏疾病；双侧肾脏B超正常。脑脊液检查结果已经遗失，家属汇报和病历记录为正常。

细致的病史询问对儿童脑卒中的定性诊断非常重要。既要考虑先天因素，也要考虑后天因素，尤其是儿童常见罹患因素。

分析：许多书籍和文献将儿童脑卒中的病因列出了长长的表格，实际上，绝大多数疾病的发生率极低。我国最大型的儿童脑卒中的数据来自香港，同欧美人群的研究结果不同，香港儿童的脑卒中没有发现镰形红细胞贫血、凝血疾病、静脉窦血栓［1］。北京儿童医院1996～2006年间共收诊157例儿童脑卒中，感染、外伤、Moyamoya病是常见的原因，但是有1/3的患者没有找到病因［2］。在北京协和医院综合神经科就诊的儿童脑卒中中，凝血疾病绝少发生，而Moyamoya病却时有发现。儿童脑卒中的首要病史询问和体格检查是围绕以下几点进行:①排除先天性、后天性心脏疾病。②排除动脉夹层、感染后动脉炎（带状疱疹为重点）、Moyamoya病。③最后考虑血液和凝血疾病、先天代谢病（线粒体肌脑病）。

本例的检查已经相对完全，有些病史属于回顾性，在这种情况下，只能根据既有的资料进行分析和下一步检查。①患者的血管检查是完全正常的，排除了Moyamoya病的可能。但是不能排除动脉夹层和感染后动脉炎的可能。动脉夹层在动脉壁的血肿吸收后，血管管腔可以恢复正常［3］。带状疱疹病毒感染后血管炎可以在起病的一段时间后，在动脉炎症缓解后使血管病变减轻或消失。本例的回顾性病史没有头痛和外伤，不支持常见的动脉夹层的临床表现。脑脊液的检查从家属汇报的病史和外院提供的病历上看，是正常的，而患者也没有回忆起疱疹的任何症状，因而，支持证据不多［4］。退一步讲，即使是以上两种疾病，在脑卒中一年以后，无必要进一步干预的需要。②患者的血液和凝血疾病检查从目前的检查结果看，不支持。从已有的资料和我们的经验看，也不值得进一步花大气力去做额外的检查:任何凝血疾病都是全身性疾病，静脉系统应该比动脉系统更加容易累及。患者在既往和脑卒中后的一年间没有任何静脉系统的血栓病史，因而不支持。③没有进行卵圆孔未闭（PFO）的检查，原因在于TCD诊断PFO的盐水激发试验在国内尚未普及，而儿童的经食管超声往往患者耐受性差，其探头也常常为各大医院所没有。因此，我们将首先进行PFO 的TCD诊断。
在欧美，镰型红细胞贫血是很受重视的儿童脑卒中的重要因素。
TCD盐水激发试验:常规TCD（EME8080）

检查未见血管狭窄等异常。行盐水激发实验：予0.9%的盐水9ml与1ml空气充分混合后在肘静脉注射，同时进行栓子监测。在注射后3秒钟内，在患者正常呼吸的情况下于右侧大脑中动脉探测到大量的集合成淋雨状栓子，无法计数。诊断为卵圆孔未闭（PFO），并且倾向于孔径较大的PFO（图2-2-5）。

讨论：卵圆孔是左右心房的先天通道，一般在出生后很快闭合。但是，将近30%的人可能终生卵圆孔不闭合。尸检报告认为，人群中卵圆孔不闭合的概率随着年龄的增长有所下降，所以，卵圆孔未闭更加多见于年轻人，尤其是30岁以下的人。从逻辑上讲，卵圆孔未闭的直接后果是潜在的体循环和肺循环的交通，也就是说肺循环的物质可以不经过肺，就可以进入体循环。这些所谓物质可以是栓子，也可以是其他可能在正常情况下在肺部能被够吸收或发生化学反应的物质。

PFO与脑卒中的关系最早见于Lechat等［5］人1988年的一个病例对照研究（55岁以下人群）报告，该研究发现，在隐源性脑梗死中，PFO的发生概率要明显大于对照组（54%vs 10%）。这个结果被随后的多个中心的研究所支持，在2007年，Handke等［6］人的研究（55岁以上人群）进一步提示PFO与隐源性脑卒中的相关性。到目前为止，在众多的临床观察中，绝大多数研究同意PFO与脑卒中的密切相关性，但是它们之间的因果关系仍然没有建立。

图2-2-5 头颅MRI提示左侧岛叶附近陈旧脑梗死伴有同侧脑室扩张；头颅MRA未见血管病变；TCD盐水激发试验提示，大量的气栓呈淋雨状出现在右侧大脑中动脉的频谱中，提示PFO的存在

PFO与隐源性脑卒中的因果关系还没有确定，但它已经成为欧美隐源性脑卒中的常规检查。

PFO引起脑卒中的假说机制有以下几种：①从肺循环逆行进入体循环的栓子引起脑卒中。这一假说是PFO理论的核心，但是这一条由于PFO相关脑卒中患者中发现下肢深静脉血栓的概率很低而受到挑战，同时反对者认为，PFO一般只能在心脏收缩期很短的时间内开放，而导致心脏PFO 开放的Valsalva动作或用力动作在PFO脑卒中患者中很少见:既然没有血栓源头发现，没有诱发因素，栓塞何来呢?支持者则认为，即使常见的肺动脉栓塞，亦有20%的患者没有下肢血栓的发现;研究表明，目前的检查手段有可能敏感度很低，如果将腹部CT纳入检查项目，PFO患者中没有下肢静脉血栓的患者一部分会发现盆腔静脉血栓; 在评估静脉血栓时，往往已经进行了抗凝、抗血小板治疗，而血栓的溶解、移动，以及更小的腓肠静脉的血栓不是现有超声所能发现的。超声检查表明，即使没有Valsalva动作，PFO也可以使左右循环交通。②PFO造成原位血栓，尽管PFO理论上存在引起局部涡流的产生，但是到目前为止，还没有直接发现PFO原位血栓的病例报道。③PFO相关的心律失常引起脑卒中。阵发性房颤可以见于PFO关闭术后的患者，但是还没有确切研究证实PFO可以导致类似阵发性房颤的心律失常［7］。

这些研究只能说明PFO与隐源性脑卒中的相关性，但不能说明其因果的逻辑联系。即PFO也可以是无辜的bystander。

PFO与隐源性脑卒中的争论已经进行了18年，直到现在，这一争论仍在继续。确证的试验必须是大规模的前瞻性的病例对照研究，并且将PFO的治疗纳入其中来观察PFO与隐源性脑卒中是否存在因果关系。在这样的国际性研究还没有得出肯定结论之前，对临床最有实际意义的研究结果是PFO-ASA研究［8］。这个前瞻性研究结果表明，PFO常合并的房间隔动脉瘤是脑卒中复发的重要因素;PFO的孔径越大，脑卒中复发的概率也越高。这一结论被广泛引用，并且有临床的实用性，对于较大的PFO和PFO合并ASA的患者，可以考虑进行积极的手术治疗关闭PFO，切除ASA。

PFO的检查方法主要是超声，包括经胸骨超声、经食管超声（TEE）、TCD，还可以用磁共振来检查。目前还是供认TEE是较好的检查，因为它可以看到除了卵圆孔未闭之外的病损，如ASA；并且可以看到卵圆孔的情况，但是，患者在TEE的操作过程中有痛苦，并且TEE并不见得能准确地判断PFO的大小，因为毕竟它也是二维成像;至少对于颅脑合并症来讲，TEE提供的信息并不准确，因为患者的颅内外血管解剖变异可能使PFO 的作用发生强化和削弱;所以TCD正在逐渐取代它成为一线检查。TCD对PFO的检查具有高敏感性、高特异性（均可达到90%以上），无创性，并且可以确实地反映PFO对颅脑循环的影响［9］。它的临床意义在于:①确诊存在肺循环到体循环的直接通路，包括PFO和肺直接通路。②筛查需要继续行TEE检查或MRI检查的患者。③对于某些同时存在易栓症的患者如C蛋白或S蛋白缺乏等，可以直接通过TCD结果和化验检查直接指导治疗。

临床上，在小于30岁的患者中，PFO的自然检出率就很高。因此大的PFO和ASA才更有意义。

本例患者经TCD确诊为PFO相关性卒中，并且由于孔径较大，提示可以选择进行PFO的手术治疗。

诊断：脑梗死伴发卵圆孔未闭。

点评：儿童神经病学的疾病谱有别于成人神经病学，值得临床医生认真学习。

（徐蔚海）

国内的现状是：即使房间隔缺损也没有得到患者的重视。所以PFO的诊断和治疗基本上没有得到发展。

来源：《神经内科病例分析---入门与提高》 > 第二篇 病 例 篇 > 第二章 提 高
参编：徐蔚海 赵重波
页码：216-221
出版：人民卫生出版社