【病例资料】

患者，女性，33岁。因“四肢麻木无力、言语不清2个月”于2012年5月10日收入院。

现病史：患者2个月前出现双手及双膝关节以下麻木、无力，行走不稳，言语不清，反应迟钝。偶有头痛、呕吐、饮水呛咳。无头晕、耳鸣，无发热、抽搐。当地医院就诊，头颅CT检查未见明显异常，给予奥扎格雷、甲钴胺等药物治疗3天，症状略有减轻，未再继续用药。半个月前行头颅MRI检查发现双侧丘脑急性梗死，左侧基底节和双侧尾状核头部出血可能性大。为进一步诊治收入北京医院神经内科。患者发病以来饮食可，体重无明显变化。小便控制差，大便正常。

既往史：糖尿病病史2年，未治疗。否认高血压、心脏病史。否认外伤史。无口服避孕药。

入院查体：神志清楚，表情淡漠，反应迟钝，言语缓慢，构音清。时间定向力差，人物、地点定向力尚可，记忆力减退。双侧瞳孔3.5mm，对光反应灵敏，双侧视乳头边界清，未见出血和渗出，眼球各向活动好，无复视和眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，双上肢腱反射正常，双下肢腱反射对称降低，右侧病理征（+），左侧（−）。痛觉两侧相仿。双手指鼻和双侧跟膝胫试验正常。颈软，Kernig征（−）。行走不稳，需要搀扶，步距增宽，步态基本正常。

辅助检查：2012年4月25日头颅MRI（外院）：双侧丘脑急性梗死（图18-1），左侧基底节和双侧尾状核头部出血可能性大。

【入院后辅助检查】
血常规正常，血沉、ASO、CRP均正常。空腹血糖11.2mmol/L（3.9～6.1mmol/L），肝肾功能和电解质正常。糖化血红蛋白8.2%（4.0%～6.2%）。血丙型肝炎抗体、艾滋病抗体和梅毒抗体均阴性。凝血象正常，D-Dimer 409.3ng/ml（< 255ng/ml）。甲状腺功能：TT3、TT4、FT3、FT4、TSH和TPOAb均正常，TGAb 458.80IU/ml（0～70IU/ml）。血CEA、AFP、CA125、CA153、CA199均正常。

图18-1 2012年4月25日头颅MRI：（A）T1WI、（B）T2WI显示双侧丘脑急性梗死

腰穿：脑脊液（CSF）压力120mmH2O，无色透明，常规正常，蛋白578mg/L（150～450mg/L），糖6.7mmol/L（2.5～4.5mmol/L），氯化物正常。细胞学：见极少量的淋巴细胞，未见癌细胞，PAS（−），TB（−）。血和CSF中巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和风疹病毒IgM抗体均阴性。

【蒋景文教授首次查房】

（2012年5月11日）

患者年轻女性，主要表现反应迟钝、智能下降。曾有四肢麻木、无力，目前四肢肌力、肌张力正常，深、浅感觉正常，步距宽。无发热，血常规正常。
头颅MRI扫描显示双侧丘脑对称性低密度灶，局部有出血灶，不符合动脉病变的特点。结合患者病史2个月，发病初期头颅CT平扫未见局部占位，病程相对较短，恶性肿瘤可能性不大，综合考虑深静脉血栓可能性大。患者为年轻女性，没有明确的静脉血栓的危险因素（产褥期、口服避孕药等），行头部MRV或CTV检查尽快明确诊断。同时寻找危险因素，查血蛋白C、蛋白S和抗凝血因子Ⅲ活性。

【进一步检查】

2012年5月15日行头颅CT血管成像：平扫见双侧丘脑对称性肿胀、密度减低，边缘模糊；脑室系统未见扩张，中线结构无偏移。静脉期：直窦未见显影，下矢状窦至窦汇可见多发侧支循环。上矢状窦、横窦、乙状窦至颈内静脉未见异常。印象：直窦血栓，双侧丘脑梗死（图18-2）。
血蛋白C 119.4%（70%～140%），蛋白S 69.1%（55%～130%）。

【蒋景文教授再次查房】

（2012年5月18日）

直窦血栓可以解释双侧丘脑缺血性改变和基底节区局灶性出血。治疗可考虑溶栓或抗凝治疗。

【治疗】
2012年6月1日转神经外科行直窦内血栓溶栓术。先行大动脉、全脑血管及双侧锁骨下动脉造影术：直窦未显影，双侧硬脑膜动静脉瘘，由双侧脑膜垂体干分支及双侧脑膜后动脉分支供血，回流至大脑大静脉。微导管经股静脉、窦汇进入直窦中部，缓慢注入尿激酶，复查造影直窦部分显影。同时行硬脑膜动静脉瘘栓塞治疗。因直窦血栓未完全开通，脑血管造影术后第2天，神经外科予以华法林抗凝治疗。

图18-2 2012年5月15日头颅CT：（A）平扫显示双侧丘脑对称性低密度影；（B）增强扫描未见强化；（C、D）CTV示直窦未见显影（箭头），下矢状窦至窦汇可见多发侧支循环（短箭头）

【随访】
2013年1月（发病后10个月）后随访，患者否认头晕、头痛，言语较前清晰，反应仍慢，可以自己行走，生活基本自理。

【最终诊断】
直窦血栓形成（straight sinus thrombosis）

【讨论】
脑静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）多见于20～40岁的年轻人，年发病率为（2～4）/10万，有很高的致残率和死亡率，死亡率达5%～15%。CVST多见于育龄期妇女，这是因为妊娠和产褥期、口服避孕药等所致的高凝状态是CVST的最常见危险因素。其他病因包括：严重脱水，乳突、鼻窦等头部及颈部感染或外伤，颅骨手术，头部或全身播散性肿瘤，分娩，新生儿窒息，遗传性凝血异常，如蛋白C缺乏，蛋白S缺乏，V Leiden因子突变，抗凝血酶Ⅲ缺乏，代谢性疾病如高同型半胱氨酸血症，甲状腺功能亢进等，免疫性或结缔组织疾病如：抗心磷脂或抗磷脂抗体综合征，嗜酸性粒细胞增多症等。另外，有1/3患者发病原因不明。

静脉窦血栓形成造成静脉回流受阻，静脉压升高，导致脑组织肿胀、静脉水肿、颅内压升高。静脉窦血栓逆行延伸至脑静脉，造成静脉血栓和梗死后出血。静脉窦血栓最常影响上矢状窦、横窦和乙状窦，其次是海绵窦和直窦。大约1/3的患者出现一个以上的静脉窦血栓，并且30%～40%的患者伴有小脑和皮质静脉血栓。

CVST呈急性（30%）、亚急性（40%）或慢性（30%）起病。急性起病常见于感染或分娩。头痛最常见，见于80%～90%CVST的患者，可伴恶心、呕吐、视乳头水肿，与特发性颅内压增高相似。需要注意的是，皮质静脉或深静脉血栓的颅内压增高症状可以不明显。随着病情演变，出现脑水肿、梗死后出血等，表现局灶的神经系统体征（40%～60%），包括：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语和癫痫发作等。严重者出现从淡漠、嗜睡、昏睡到昏迷不同程度的意识障碍（20%～40%）。其他少见的表现有体位性头痛（与低颅压头痛相似），广泛蛛网膜下腔出血，可能是大脑表面的静脉血管破裂所致。

CVST的影像学表现有自身特点，在临床诊断中有很大价值。CVST的非增强CT的特征性表现是：致密的血管影和条索影，分别是有急性血栓形成的静脉窦和皮质静脉。增强头颅CT显示静脉窦灌注缺损，典型者在枕大池出现δ征，可见硬膜窦窦壁强化和上矢状窦腔内的血栓。非增强CT显示的CVST的其他征象包括：脑肿胀，局部低密度的脑水肿和静脉血栓，高密度的梗死后出血及硬膜下血肿等。与动脉缺血性疾病相比，CVST引起的脑实质出血更常见，占30%～50%。CT显示CVST改变的敏感性和特异性都不高。30%～40%CVST患者的头颅CT检查正常。

与CT相比，头颅MRI大大提高了诊断的阳性率。MRI/MRV的优点：①避免使用血管内增强剂，避免离子射线；②更敏感地显示脑实质的损害。MRI关键的发现是血栓的高信号替代了静脉窦的流空。不同时期的静脉窦血栓的MRI表现不同：发病1～5天的血栓，T1等信号，T2低信号，信号反映的是完整红细胞内脱氧血红蛋白。6～15天，血栓主要由细胞外正铁血红蛋白组成，T1高信号，T2也由低信号转为高信号。2～3周以后，血栓逐渐演变为T1等信号，T2高信号。部分再通的血栓呈混杂信号，T1，T2信号减低。MRI的T1和T2是通过血液流空信号的消失来显示静脉窦或大静脉的血栓，但小的静脉流空现象不明显，MRI T2*加权的传统的梯度回波对急性期小静脉血栓非常敏感，T2*显示低信号，可能发现孤立的皮质静脉血栓。

脑实质的损害见于40%～70%CVST患者。深静脉血栓致灰质核团和深部白质异常，表浅的静脉血栓致皮质和皮质下异常。其中，典型的脑实质损害位于皮质下。脑实质损害的严重程度是估计预后的重要指标。MRI显示脑实质损害比CT更敏感。静脉水肿或梗死T2示高信号，但T2像不能分辨血管源性水肿和细胞毒性水肿。发病早期弥散加权相（diffusion weighted images，DWI）可以区别水肿类型，判断损害是否可逆。可逆性的血管源性或细胞毒性水肿（见于癫痫发作）DWI示低信号或等信号，预后好；静脉梗死引起的细胞毒性水肿DWI高信号，预后差。CVST相关的出血，在急性期T2像示低信号，可以是大的皮质下血肿，由中心向外周扩展；更典型的是小的点状出血。

MRI/CT显示的CVST脑实质病变的特点是：不在大动脉供血区，呈多灶性，多见于单侧或双侧的皮质和皮质下，如果是双侧的，常常是不对称的；在发病早期出现多部位的和更严重的脑水肿。在额叶，顶叶和枕叶靠近中线的脑实质损害要怀疑上矢状窦血栓。MRI不仅显示脑实质的改变，还可以呈现静脉窦血栓形成的其他影响，如广泛的脑肿胀，白质或其他侧支静脉的扩张。

磁共振静脉造影（magnetic resonance venography，MRV）是无创影像学检查中诊断CVST的金标准。MRV可清晰地显示受累的静脉窦及静脉血流淤滞情况。需要注意的是静脉窦发育不全与静脉窦闭塞的MRV表现很相似，要与MRI结合来看，MRI可看到病灶静脉窦呈高信号改变。CT静脉造影（computed tomographic venography，CTV）使用螺旋CT，最大密度投影图像显示节段性增强缺损，原始或重建图像显示静脉窦充盈缺损。CTV显示血栓或血流缓慢的静脉窦和静脉，在CVST的诊断方面，CTV与MRI/MRV一样好。CTV检查快捷，特别适用于不能配合，或不能做MRI的患者。

传统的脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）很少用于诊断。对少见的没有静脉窦血栓的孤立的皮质静脉血栓，或非创伤性检查不能确诊的病例有诊断意义。CVST的血管造影特征：直接影像是造影剂在静脉窦或静脉的充盈缺损；间接影像是静脉排空延迟和异常静脉侧支循环的形成。DSA常用于溶栓治疗，可即刻观察局部溶栓的效果，有助调整溶栓药物的剂量。

实验室检查：绝大多数患者脑脊液压力明显升高。脑脊液检查没有特征性，除感染性CVST，脑脊液细胞数大多正常，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常。出血、凝血时间多为正常，但大多数患者血D-二聚体水平明显升高。也有个别患者血D-二聚体在正常范围，所以，D-二聚体正常不能除外CVST。

全身抗凝是CVST治疗的金标准。开始静脉肝素或皮下注射低分子肝素治疗，同时口服华法林。监测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）和国际标准化比值（international normalized ratio，INR），当INR延长至2～3时，停用肝素，继续华法林抗凝治疗3～6个月。病因的诊断决定着抗凝治疗的持续时间，对明确伴有血栓易患性疾病或复发的CVST，抗凝治疗的时间要长些。抗凝治疗阻止血栓的发展和改善侧支循环，缓解颅内静脉压的升高，对梗死后出血的患者，抗凝治疗也是安全有效的。需要注意的是：一次妊娠或产褥期的CVST并不增加以后妊娠或产褥期CVST的发生，不建议妊娠期间抗凝治疗预防CVST；但是由于产褥期CVST的危险性大于孕期，建议产褥期皮下注射低分子肝素预防CVST。虽经抗凝治疗，仍有高达10%的死亡率。对抗凝治疗几天后，病情无好转或进行性加重的CVST的患者，除适当的药物治疗，也可考虑实施血管内介入治疗，包括：静脉窦局部溶栓治疗，气囊或流变导管的机械取栓术和支架血管成形术。在脑血管造影的监测过程中，导管经颈静脉到达上矢状窦，横窦，开始团注（bonus）单剂量尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA），继之持续尿激酶或t-PA微量泵泵入数小时。局部溶栓治疗虽然有增加颅内出血的报道，但不增加死亡率。与尿激酶相比，t-PA有一些优势，如：生物半衰期短，抗原性小；但文献报道t-PA溶栓增加出血危险性，特别是脑出血患者。伴有静脉窦狭窄的慢性CVST可采用气囊血管成形术和支架置入术。极少数病例考虑开放性手术治疗，包括取栓术和去颅骨减压术。另外，要积极对症治疗，如：控制癫痫和颅高压，并针对病因治疗。

虽经积极治疗，CVST仍有5%～10%的死亡率和15%～30%的致残率。CVST的早期诊断和治疗影响着预后，特别是有颅高压的CVST患者，延后治疗增加致残率和死亡率。头痛合并局灶神经系统症状体征的患者预后差，昏迷和出血是预后差的独立危险因素。

长期随访发现：虽然约60%的急性CVST患者临床完全恢复，但7%的患者发生其他血栓事件，2%～12%再次发生CVST，5%～32%发生癫痫，1%～5%因视神经萎缩而视力丧失。另外，还有神经心理和神经精神方面的改变。

对临床或CT怀疑的CVST，表现为持续头痛，局灶症状，癫痫，意识障碍，眼底水肿，不能解释的深部或脑叶出血，特别是病灶范围不能用某动脉梗死或出血解释，及在中线附近的病灶，要考虑CVST的可能。若同时存在血栓形成的危险因子，如妊娠和产褥期、头颈部感染、外伤等，应该高度怀疑CVST，一定要做进一步的检查（如MRV或CTV）进行排除。对确诊静脉窦血栓病例，根据患者情况，及早开始抗凝治疗。对病情恶化的病例，可采取血管内介入治疗。另外，积极的对症治疗对改善预后也非常重要。

来源：《神经系统疑难病例诊断剖析》
参编：刘银红
页码：92-97
出版：人民卫生出版社