患者，女，21岁，既往体健，因“外伤后阴道漏尿7个月”入院。

患者7个月前于车祸后出现下腹部疼痛，拍片示骨盆骨折，行膀胱、尿道、阴道修复术，10天后再行骨盆内固定术，术后发现阴道间歇性漏尿，未予特殊治疗；4个月前行尿道‐阴道瘘修复术，术后阴道漏尿较前未见明显好转，为求进一步治疗入院。

查体：体温36.5℃，呼吸22次／分，心率64次／分，血压125／80mmHg。双侧肾区无隆起，无叩击痛，双侧输尿管走行无压痛，下腹正中见长约15cm陈旧手术瘢痕，愈合良好，耻骨上膀胱区无明显膨隆、无压痛，尿道外口无红肿及异常分泌物，尿液色淡黄，未见血块，阴道前庭及处女膜处水肿，色苍白。

入院后行经阴道联合经腹尿道‐阴道瘘修复术，术后保留导尿，术后第7天出现泌尿系感染，尿中可见较多絮状物，立即更换导尿管。

尿常规：白细胞计数1463.4／μl（正常值0～36／μl）、白细胞（3＋）、镜检白细胞＋＋／HP。

中段尿培养＋药敏：大肠埃希菌，细菌计数＞105cfu／ml，对头孢西丁中敏，对阿米卡星、呋喃妥因、头孢哌酮／舒巴坦、美罗培南敏感。

【诊断】

①尿道阴道瘘；②尿道‐阴道修复术后；③骨盆骨折术后；④泌尿系感染。

【药物治疗】

药物治疗详见表7‐4。

表7‐4 药物治疗

先后应用头孢西丁、头孢哌酮／舒巴坦后，患者尿液混浊症状无明显改善，复查尿常规仍有白细胞（＋＋），加用磷霉素3天后尿液无肉眼可见絮状物，5天后尿常规正常，后好转出院。

药学监护—点

患者行经阴道联合经腹尿道‐阴道瘘修复术，术后出现导管相关尿路感染，治疗过程涉及抗菌药物的预防应用、术后感染的抗菌药物经验治疗、根据药敏结果和临床症状进行抗菌药物调整等多个环节，应注意监护以下几点：

1、选用头孢呋辛作预防用药，符合卫生部“38号文件”的相关规定，于术前半小时开始给药，可保证手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度；于术后48小时停药，基本达到卫生部“38号文件”的相关要求。

2、头孢西丁对大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等革兰阴性杆菌有较强抗菌活性，用作患者术后尿路感染的经验治疗，抗菌谱覆盖尿路感染常见病原菌。头孢西丁的耐受性良好，最常见的不良反应为静注后血栓性静脉炎，偶可出现过敏反应，如皮疹、荨麻疹、瘙痒、嗜酸性粒细胞增多、药物热、呼吸困难、间质性肾炎、血管神经性水肿等，也可有腹泻、肠炎、恶心、呕吐等消化道反应，实验室异常可有血细胞减少、贫血、骨髓抑制及一过性谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、胆红素、尿素氮、肌酐升高，用药过程中注意监测患者肝肾功。

3、按照细菌培养＋药物敏感试验结果换用头孢哌酮／舒巴坦，应注意头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，用药期间监测患者凝血常规，必要时可合用维生素K防治出血；头孢哌酮可引起双硫仑反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精的药物或饮料。舒巴坦每日用量不宜超过4g，如患者临床症状改善不满意、需增加头孢哌酮／舒巴坦剂量时，需考虑舒巴坦的日用量限制。

4、磷霉素静脉滴注速度宜缓慢，每次静脉滴注时间应在1～2小时以上。

5、患者较长时间使用广谱强效抗菌药，易引起不敏感细菌过度生长，出现抗菌药物相关性腹泻。如患者出现每日排便次数5次或以上，稀水样便，伴或不伴腹部不适、里急后重等，应立即停用抗菌药物，必要时口服甲硝唑片0.4g，每天3次治疗，无效者可口服万古霉素0.5g，每天3次，或使用益生菌制剂如双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌等。

总结分析

有报道，一般留置导尿1天，泌尿系感染的发生率为3%～10%，约1周就可有细菌生物被膜形成，长期留置导尿的患者，菌尿的发生率为100%。一般来说，超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，不推荐使用抗菌药物治疗，除外以下几种情况：①为治疗单位内由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分；②具有出现严重并发症风险的患者（如粒细胞减少症）；③泌尿系手术的患者；④复发性导管阻塞和变形杆菌持续感染的患者；⑤患者由引起高菌血症发生率的菌株感染（如黏质沙雷菌）。

有感染临床症状或怀疑合并菌血症的导管相关尿路感染，应首先拔除或更换留置时间超过2周的导尿管，并依据细菌培养及药物敏感试验结果选用抗菌药物，疗程一般2周。抗菌药物治疗方案同复杂性尿路感染，病原菌多为较耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属和沙雷菌属等，肠球菌属和表皮葡萄球菌所致感染也有所增加。用药原则为：轻、中度感染全身症状轻微者可门诊治疗，选用喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林／克拉维酸钾等药物口服；重度感染或可能有菌血症者需住院治疗，首先根据尿液涂片检查结果给予经验治疗，可选用青霉素类、喹诺酮类、头孢菌素类、碳青霉烯类等药物，必要时联合氨基糖苷类药物，之后根据药敏试验结果调整抗菌药物。

患者确诊导管相关尿路感染后，经验选用头孢西丁治疗3天，之后根据尿培养＋药敏结果换用头孢哌酮／舒巴坦治疗5天，临床症状均未得到改善，加用磷霉素后5天尿液混浊消失、尿白细胞转阴，显现出磷霉素的显著增效作用。磷霉素自身对革兰阳性菌、阴性菌有杀菌作用，对多种抗菌药物耐药的葡萄球菌显示优异的抗菌作用，对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、沙雷菌属、志贺菌属、耶尔森菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、弧菌属和气单胞菌属等革兰阴性菌具有较强的抗菌活性。作用机制为磷霉素的分子结构与细菌细胞壁黏肽合成初期的烯醇式丙酮酸转移酶（EP转移酶）的底物磷酸烯醇丙酮酸（PEP）相似，因此可与细菌竞争同一转移酶，使细菌细胞壁合成受到抑制而导致细菌死亡。这一作用机制同时成为磷霉素与其他抗菌药物联合应用治疗敏感菌所致重症感染的基础，磷霉素作用于细菌细胞壁合成的早期阶段，可破坏或改变细菌外层结构，有利于其他抗菌药物进入细菌体内，通过不同作用机制杀灭细菌。磷霉素的协同作用目前已得到广泛的临床证实，有报道磷霉素与头孢哌酮、头孢甲肟、头孢哌酮／舒巴坦、亚胺培南／西司他丁、阿米卡星、阿莫西林等均有很好的协同作用。

可见，磷霉素本身抗菌活性虽然不强，但若合理地与其他抗菌药物如β‐内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类、糖肽类等联合使用，常可取得良好的抗菌效果。

来源：《药学服务案例解析丛书.感染性疾病分册》
作者：王少华 李杨
参编：王少华 李宏建 李杨 杜光 隋忠国
页码：145-148
出版：人民卫生出版社