41岁男性，因“咳嗽、咳痰、气促2周”入院。2周前，患者因受凉出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴活动后气促，夜间无法平卧，并出现双下肢水肿、尿量减少（约500ml/d）。外院X线胸片示双下肺感染，双侧少量胸腔积液。如何诊治？

一、病情摘要

1.基本情况
男性患者，41岁，因“咳嗽、咳痰、气促2周”入院。2周前，患者因受凉出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴活动后气促，夜间无法平卧，并出现双下肢水肿、尿量减少（约500ml/d），无畏寒、发热、胸痛、咯血。外院X线胸片示双下肺感染，双侧少量胸腔积液。

2.既往
否认高血压、心脏病、慢性气管炎、肾病等病史，平素夜尿2次/夜；吸烟20年，1包/日，偶饮酒；无遗传性疾病家族史。

3.入院查体
体温36.8℃，脉搏100次/min，呼吸23次/min，血压210/160mmHg，SpO₂ 95%（FiO2 21%）。神志清楚，急性面容，全身未见皮疹，结膜无苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张。甲状腺未触及肿大和结节。双中下肺呼吸音低，未闻干、湿啰音。心率100次/min，律不齐，心界向左下扩大，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛，未触及包块；肝肋下约3cm可触及，边缘钝；双肾区无叩痛；腹部未闻血管杂音。双下肢中度凹陷性水肿。四肢关节无肿胀、压痛，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。

4.入院前检查
血常规：
WBC 11.7×10⁹/L，N% 89.7%，Hb 139g/L，PLT 366×10⁹/L。
尿常规：
尿比重1.015，pH值6.0，蛋白质（+++），隐血（+++）。
生化全套：
ALB 38g/L，TG 2.3mmol/L，CHOL 5.9mmol/L，钾2.7mmol/L，钠134mmol/L，氯96mmol/L，BUN 15.8mmol/L，Cr 266μmol/L。
血凝全套：
Fib 5.0g/L，D-二聚体1.31μg/ml。
肌钙蛋白正常；NT-proBNP>35 000pg/ml。
动脉血气分析：
pH值7.519，PaCO2 29.3mmHg，PaO2 49.3mmHg，氧饱和度89.3%，标准碱26.6mmol/L。
心电图提示：
一度房室传导阻滞；频发房性期前收缩；左心室肥大劳损表现。

5.初步诊断
①双侧肺炎；②高血压；③低钾血症；④肾功能不全，原因待查；⑤心力衰竭。

6.治疗反应
经抗感染、强心、利尿治疗后，患者咳嗽、咳痰、气促症状改善，双下肢水肿减轻。复查显示，血肌酐266～311μmol/L，血钾2.7～3.5mmol/L，口服补钾可纠正。患者先后应用硝酸甘油、乌拉地尔、硝普钠降压，血压仍波动于（170～195）/（105～130）mmHg。

二、诊治过程

【病例特点】

1.一般情况
患者为中年男性，急性起病。

2.主要症状和体征
患者在呼吸道感染后出现心力衰竭及高血压表现，包括咳嗽、咳痰、气促、尿少、水肿。查体见血压高，呼吸促，双下肺呼吸音低，心界向左下扩大，肝大，双下肢水肿。

3.实验室检查
血象高，蛋白尿、血尿，血肌酐升高，低钾血症，代谢性碱中毒，血氧饱和度低。

4.影像学检查
双下肺感染性病变，双侧少量胸腔积液，心影增大。

【鉴别诊断思路】

患者急性起病，有咳嗽、咳痰症状，血象升高，结合肺部影像学表现，可明确社区获得性肺炎诊断。患者有气促、水肿、尿少表现，结合见心界扩大、肝大、下肢水肿，实验室检查显示NT-proBNP水平明显升高，符合心力衰竭诊断。入院时查血压极高，考虑因动脉压显著增高引起心脏后负荷过重是引起其心力衰竭的主要原因。而肺部感染、低钾血症是心力衰竭诱因。经抗感染、抗心力衰竭治疗，患者症状改善，但血压未能控制。目前的主要诊断重点是明确难治性高血压、低血钾及肾功能不全的原因。

◆ 本例患者出现高血压、低血钾的原因可能是什么？
患者无高血压家族史，发病年龄相对年轻，无诱因或利尿引起的低钾血症、血肌酐增高和血尿、蛋白尿，心脏增大或左心室肥厚，对常规治疗反应差，有继发性高血压可能。临床常见继发性高血压可由以下疾病引起：①内分泌性疾病，如原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等；②肾性高血压，如肾血管性高血压（常见于肾动脉狭窄）和肾实质性高血压（常见于慢性肾小球肾炎）等。

患者不存在肠道失钾（无恶心、呕吐、腹泻），无饮食钾摄入明显减少的依据，无低钾周期性瘫痪、过量使用胰岛素等可能引起细胞外钾向细胞内转移的情况，故反复出现低血钾应高度怀疑肾性失钾。引起肾性失钾的疾病可以是肾病（包括肾小球肾炎和肾小管病变），也可以是内分泌性疾病。

所以综合上述分析，本例患者的高血压、低钾血症考虑为肾病或内分泌性疾病所致可能性大。

（1）慢性肾小球肾炎疾病：
常引起高血压。在未使用利尿剂情况下出现肾脏失钾所致低血钾，往往提示合并肾小管酸中毒。本例患者动脉血气提示代谢性酸中毒，多次尿pH值6.0，血氯不高，以慢性肾小球肾炎或肾小管酸中毒难以解释高血压、低钾血症及代谢性碱中毒。

（2）遗传性肾小管病变：
利德尔综合征（Liddle syndrome），又称假性醛固酮增多症，属常染色体显性遗传，可引起高血压、低血钾。目前明确该病为远端肾小管上皮钠通道的基因突变所致，患者体内钠通道过度激活，引起钠重吸收增多，细胞外液容量增大，血压升高，同时肾素和醛固酮分泌抑制，表现为高血压、肾性失钾、代谢性碱中毒、动脉血pH值升高、血钾低、血钠增加，血浆肾素、醛固酮水平低。本病例目前不能排除该病可能。

（3）内分泌性疾病：
原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等疾病也可引起高血压、低血钾。①原发性醛固酮增多症：系肾上腺皮质肿瘤或增生导致醛固酮分泌过多引起的综合征，多为一侧腺瘤或双侧增生，醛固酮分泌过多，作用于远曲肾小管引起钠吸收和钾排出增加，引起高血压、低血钾，醛固酮水平明显升高，而肾素低。②皮质醇增多症：可表现为高血压、低血钾、向心性肥胖、紫纹、毛发增多、性功能障碍、疲乏等。血皮质类固醇高于正常水平并失去昼夜变化节律加上尿17羟皮质类固醇排出量显著增高，小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制，支持皮质醇增多症诊断。③嗜铬细胞瘤：可表现为高血压，也可合并肾性失钾，出现头痛、心悸、高代谢状态、高血糖、多汗等症状。肾上腺CT和血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定有助于鉴别诊断。

本病例需要进一步行内分泌相关检查。
◆ 本病例发生肾衰竭是高血压、肾小球肾炎还是其他疾病所致？
高血压患者如果不能有效控制血压，随着时间的推移，可有40%出现蛋白尿（大部分表现为微量蛋白尿，少数蛋白尿明显，不出现镜下血尿）。恶性高血压患者可以出现大量蛋白尿伴肾衰竭。本例患者入院时血压极高，尿蛋白多，且伴有血尿，不排除恶性高血压导致肾衰竭可能。眼底Ⅲ级以上视网膜病变是诊断恶性高血压的必备条件，因此本病例有必要进一步查眼底。

肾小球肾炎亦可导致肾衰竭。肾小球肾炎可分为原发性和继发性两类。其中继发性肾小球肾炎可由乙肝、系统性红斑狼疮等疾病所致。本病例需要进一步完善相关检查以辅助诊断。肾活检病理是肾小球肾炎诊断的金标准，而能否行肾活检取决于患者双肾是否萎缩，故要先行肾脏彩超检查。

【诊治措施】

1.入院后相关检查
（1）内分泌激素水平测定：
皮质醇（8am）402.00μg/L（正常参考值：150～250μg/L），皮质醇（4pm）201μg/L（正常参考值：100～150μg/L），小剂量地塞米松抑制试验阳性，故可排除皮质醇增多症。血儿茶酚胺：去甲肾上腺素（NE）0.721ng/ml（正常参考值：0.29±0.09ng/ml）；肾上腺素（E）0.019ng/ml（正常参考值：0.08±0.06ng/ml）；肾素活性：0.47Ug/（L·h）［正常参考值：0.93～6.56μg/（L·h）］；醛固酮：56.79ng/L（正常参考值：65.20～295.70ng/L）；血管紧张素Ⅰ和血管紧张素Ⅱ正常。
（2）尿液测定：
24小时尿钾41.4mmol/d，提示存在肾性失钾（血钾2.7～3.5mmol/L）。24小时尿氯113mmol/d（正常参考值：170～250mmol/d）；莫氏试验：白天尿量1050ml，夜间尿量1400ml；最高尿比重：白天1.03，夜间1.004；提示肾小管浓缩功能受损。
（3）免疫学检查：
抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗SM抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、pANCA、cANCA均阴性，补体正常，HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBcAb均阴性，HBsAb阳性，可排除自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、系统性血管炎所致肾损害以及乙肝相关性肾炎。
（4）影像学检查：
全腹彩超提示双侧胸膜腔中等量积液，双肾实质回声增强，双肾形态、大小正常（左肾106mm×57mm，右肾116mm×45mm）；双肾动脉彩超未见肾动脉狭窄；双肾上腺HRCT检查未见异常。结合内分泌激素水平检测，可排除肾血管性高血压以及肾上腺腺瘤及嗜铬细胞瘤所致高血压。
（5）眼底检查：
A∶V=1∶2，a-v交叉压迫，提示Ⅱ度双眼高血压性视网膜病变，不支持恶性高血压诊断，故为恶性高血压所致蛋白尿、肾衰竭可能不大。
（6）肾穿刺病理：
系膜增生性肾小球肾炎伴中重度肾小管硬化，入球动脉硬化，提示肾脏预后不良（图1）。

图1 肾穿刺病理表现
肾小球系膜增生伴肾小管硬化（HE染色，×200）
（7）基因检测：
编码β-ENaC的SCNNB1基因13号外显子P616S错义突变，证实为利德尔综合征。
综合以上检查结果及分析，患者目前存在高血压、低钾血症、肾性失钾、代谢性碱中毒、低肾素、低醛固酮、肾小管功能损害，结合肾脏病理及基因检测结果，明确诊断为利德尔综合征合并系膜增生性肾小球肾炎、慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）4期A3级。

2.入院后相关治疗
利德尔综合征由基因异常引起，无法根治，故治疗主要为对症处理。

针对钠重吸收明显增多、容量增多，治疗的目标为减少水钠潴留，可予氨苯蝶啶（在肾小管上皮钠通道与钠离子竞争，抑制钠重吸收，减少钾离子排出），同时限制钠盐摄入。

降压方案：
氨苯蝶啶（50mg，每天3次）+缬沙坦（80mg，每天1次）+硝苯地平控释片（30mg，每天2次）+哌唑嗪（3mg，每天4次）口服，同时口服补钾。

肾衰竭治疗：
患者肾功能较差，且出现中重度肾小管间质病变，提示肾脏预后不良，使用激素及免疫抑制剂弊大于利，故以血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）降尿蛋白、控制血压，配合优质低蛋白饮食及酮酸片改善氮质血症、纠正电解质紊乱等以延缓肾病进展。

【临床转归】

经限制钠盐、补钾、口服氨苯蝶啶减少水钠潴留，口服缬沙坦、硝苯地平控释片、哌唑嗪等降压治疗，以及护肾、降尿蛋白、纠正电解质紊乱等综合治疗，患者血压逐渐下降至（150～170）/（90～105）mmHg，血钾升到正常水平，肾功能基本稳定（血肌酐230～250μmol/L）。但1年后，患者血肌酐逐渐有所上升（280～300μmol/L）。

【临床难点】

高血压合并低血钾的诊断流程可参考图2。

图2 高血压、低血钾诊断思路

DOCA.醋酸脱氧皮质酮（deoxycorticosterone acetate）

临床上，对于高血压合并肾衰竭，应注意鉴别是高血压引起肾损害还是慢性肾炎引起高血压。高血压肾病患者往往高血压病程较久（多在10年以上），早期会出现夜尿多、低比重尿等肾小管受损表现，逐渐出现肾功能损害，但蛋白尿多<2g/d，极少伴有大量镜下血尿；严重高血压晚期可出现肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降，但GFR下降往往预示出现组织不可逆损伤（继发局灶性肾小球硬化）；除肾脏外，还有其他靶器官损害表现。本例患者虽然有高血压眼底病变及心脏损害，但患者年轻，高血压病程相对较短，尿蛋白（+++），尿隐血（+++），肾功能损害严重，所以不考虑高血压肾病。肾实质性高血压是年轻人高血压的常见病因，合并低钾血症时尤其应注意内分泌性疾病及遗传性肾小管病变。

三、点睛析评

通过一系列检查，患者高血压、低钾、肾功不全的病因终于确定，诊断为利德尔综合征合并系膜增生性肾小球肾炎，此种情况鲜有报道。

利德尔综合征诊断又称假性醛固酮增多症，1963年由利德尔等首先报道，呈常染色体显性遗传，属遗传性钠转运异常性疾病，病变部位在集合管，表现为钠重吸收增加，排钾泌氢增多。本病特征为严重的高血压、低钾血症、代谢性碱中毒、低肾素血症。其临床症状与醛固酮增多症相似，可见头痛、肌无力及软瘫、多尿、烦渴、抽搐、感觉异常、视网膜病变，不同的是醛固酮分泌不增加。实验室检查可见严重肾性失钾，血钾常低至2.4～3.5mmol/L，而血醛固酮不高或降低，尿17-羟和17-酮类固醇均正常。血醛固酮低可能与低血钾、高血容量或高血压有关。患者服用螺内酯无效，但氨苯蝶啶或限钠盐、补钾治疗有效，可使血压恢复正常。利德尔综合征较少引起肾功能不全，但长期严重的高血压或低钾引起高血压肾损害或低钾性肾病时，可能出现肾功能不全。但这两种损害较少引起大量蛋白尿、血尿，所以利德尔综合征患者一旦出现肾功能不全、较多蛋白尿，应积极争取肾活检，以明确是否合并慢性肾小球肾炎。对于肾小球肾炎，早期积极干预（如使用激素或免疫抑制剂）可以改善肾功能。

知识来源
人卫知识数字服务体系