65岁男性，1个月余前发现双下肢对称性可凹性水肿并逐渐加重，血肌酐进行性升高20天。急性起病，突出的血尿和蛋白尿，肾功能进行性进展，临床上表现为急进性肾炎综合征（PRGN），推测肾脏病理为何病？

男性，65岁。

主诉

双下肢水肿1个月余，血肌酐进行性升高20天。

现病史

1个月余前发现双下肢对称性可凹性水肿并逐渐加重，20天前查尿常规示蛋白（＋＋＋），红细胞满视野；血生化白蛋白31.4g/L，血肌酐258μmol/L。10天前血肌酐377μmol/L，1天前血肌酐530μmol/L，白蛋白33g/L，血压150/90mmHg。自述尿量较前减少，约1000ml/d，无胸闷、憋气及咯血症状。发病以来进食较前减少，体重无明显下降。

既往史

退休工人，不嗜烟酒，1年前患脑梗死，同时发现高血压，平时服用氨氯地平5mg/d，血压控制于120～140/70～90mmHg，否认糖尿病病史及肝炎病史，否认家族肾脏病史。

入院查体

血压130/80mmHg，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大；眼、耳、鼻未见异常；双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率90次/min，律齐，未闻及心脏杂音；腹软无压痛，肝脾肋下未触及肿大；双下肢重度可凹性水肿。

辅助检查

血常规：WBC 9.25×109/L，Hb 92g/L，PLT 181×109/L，尿红细胞位相：红细胞满视野，100%变形。尿蛋白定量4.9g/d（尿量850ml）；血生化总蛋白45.6g/L，白蛋白28.4g/L，血肌酐580.3μmol/L，胆固醇4.86mmol/L，甘油三酯1.63mmol/L；血清学检查：免疫球蛋白IgA 7.0g/L，IgG 13.4g/L，IgM 0.63g/L，C3 0.86g/L，C4 0.29g/L，C 反应蛋白（CRP）18.4mg/L；ANCA（－），抗 GBM 抗体（－）。
双肾B超：左肾12.2cm×5.7cm×4.6cm，实质厚1.8cm；右肾12.0cm×5.6cm×4.5cm，实质厚1.9cm，结构不清晰；胸片检查未见异常。

初步诊断

急性肾衰竭 急进性肾小球肾炎综合征

高血压病3期

陈旧性脑梗死

诊断思路和临床诊治经过

该患者为老年男性、急性起病，突出的血尿和蛋白尿，肾功能进行性进展，临床上表现为急进性肾炎综合征（PRGN），推测肾脏病理为新月体肾炎。依据肾脏免疫病理新月体肾炎又分为三型：①Ⅲ型新月体肾炎：老年患者的急进性肾炎综合征，首先考虑ANCA相关小血管炎引起。但是该患者缺乏肾外系统性受累，如眼、耳、鼻及呼吸系统受累的表现，因此需要进一步检查并急查ANCA明确。②Ⅰ型新月体肾炎：即抗肾小球基底膜病，老年也是一个常见的发病年龄，该患者无肺部受累表现，还需查血清抗肾小球基底膜抗体明确。③Ⅱ型新月体肾炎：主要由IgA肾病、紫癜性肾炎和狼疮性肾炎等引起，多见于年轻人，因此该患者并不放在首位考虑的诊断，临床上可以查免疫球蛋白和补体水平，进一步辅助诊断。此外还应当考虑到在肾炎基础上合并其他原因所致的急性肾小管间质损伤所导致的急性肾损伤。患者病情进展快，在完善相关检查的基础上积极准备进行肾活检以明确诊断。

给予血液透析2次后行肾活检，免疫荧光：IgG－，IgA＋＋＋，IgM－，C3＋＋＋，系膜区沉积（图1）；光镜下可见20个小球，4个细胞新月体，10个细胞纤维新月体，2个小细胞新月体，2个小细胞纤维新月体，肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶节段性中度加重伴嗜复红蛋白沉积，肾小管上皮细胞空泡变性，多灶状刷毛缘脱落伴红细胞及蛋白管型，肾小管灶状萎缩，肾间质多灶状淋巴细胞和单核细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚（图2）。病理诊断：新月体IgA肾病。

图1 新月体IgA肾病：IgA沿肾小球系膜区团块状沉积（＋＋＋）（免疫荧光×400）

图2 新月体IgA肾病：肾小球毛细血管袢严重破坏，多数新月体形成（PASM×100）

考虑到该患者为老年，一般情况差，并且存在明确的脑血管疾病，患者拒绝激素冲击治疗，给予6次血浆置换（5%白蛋白或血浆，置换量3L/次），同时给予泼尼松50mg/d口服，患者血肌酐逐渐降低至400～500μmol/L，未再给予透析治疗，加用复方环磷酰胺50mg/d口服。患者出院前查血肌酐224.4μmol/L，白蛋白28.4g/L。出院后泼尼松治疗6周后开始规律每两周减量5mg/d，总疗程6个月时停用。复方环磷酰胺50mg/d口服，治疗3个月。出院随访8个月肾功能检查（血肌酐、尿蛋白、白蛋白）（图3）。患者蛋白尿得到缓解，血肌酐维持在133μmol/L，尿蛋白定量 0.07g/d（图3）。

图3 血浆置换治疗后随访8个月病情变化：A血肌酐（μmol/L）变化，B尿蛋白尿定量（g/d）变化，和C 血清白蛋白（g/L）变化

最终诊断

Ⅱ型急进性肾小球肾炎 新月体IgA肾病 急性肾损伤
高血压病3期
陈旧性脑梗死

讨论

该例患者是新月体性IgA肾病引起的Ⅱ型新月体肾炎，尽管该组患者所占IgA肾病比例不足10%，然而病情进展快，如不积极治疗往往在数周至数月内进展至终末期肾脏病。该患者有两个特点：一般而言老年新月体肾炎比较常见的是ANCA相关小血管炎和抗肾小球基底膜病，而Ⅱ型新月体肾炎包括IgA肾病常常发病年龄较轻，多在40岁以下，因此临床诊断中并没有优先考虑IgA肾病所致；二是该例患者的治疗，根据最新KDIGO肾小球肾炎治疗指南，需要给予强化免疫抑制治疗（大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗），而该例患者给予血浆置换治疗获得临床缓解。

新月体肾炎的诊断为肾活检“大”新月体比例超过肾小球总数的50%，“大”新月体指新月体所占面积超过受累肾小球的50%。但对于新月体IgA肾病，最新KDIGO肾小球肾炎指南所采用的标准为病理结合临床表现的定义，即新月体比例（不管是否大新月体）超过50%，同时伴有肾功能快速进展。本例患者20个肾小球中11个新月体，同时肾功能快速进展，因此可以诊断新月体IgA肾病。患者新月体病变特点是既包括新鲜的细胞新月体，也有细胞纤维和陈旧的纤维性新月体同时存在，这一多样性特点与血管炎相似。值得提出的是也有文献报道新月体IgA肾病可同时合并ANCA阳性，该组患者预后往往好于单纯的新月体IgA肾病，而更与小血管炎相似。本例患者为老年患者，无全身多系统受累表现，且血清ANCA阴性，不支持合并血管炎。

新月体IgA肾病发病时的血肌酐（肾功能）是影响患者预后的最重要危险因素，当血肌酐超过600μmol/L或者已经进入透析的患者几乎不可能摆脱透析。关于新月体IgA肾病的治疗目前缺乏随机对照研究的证据，根据以往3个小样本观察性研究资料，KDIGO指南推荐对新月体IgA肾病的治疗可参照ANCA相关小血管炎治疗原则予以大剂量激素联合环磷酰胺治疗。

尽管已经有充分证据证实血浆置换用于Ⅰ型新月体肾炎（抗肾小球基底膜病）和重症Ⅲ型新月体肾炎（ANCA相关小血管炎），但是目前只有少数研究探讨了血浆置换对于新月体IgA肾病的疗效。目前文献报道的21个病例中12例患者在置换期间肾功进展减慢，延缓了进入终末期肾衰竭的时间。然而，当血浆置换停止，疾病进展速度就又会回到置换前，所有患者最终进展为终末期肾衰竭。KDIGO指南并未推荐该治疗方式，而美国2013年血浆分离治疗指南对于以新鲜新月体为主的IgA肾病，建议可以采取3周内给予6～9次血浆置换，认为可能有助改善患者肾功能。对于本例老年患者，同时存在脑血管意外，对使用大剂量激素冲击治疗存在顾虑，因此我们使用了血浆置换治疗，结果显示病情得到明显缓解。但是有关血浆置换治疗新月体IgA肾病的疗效仍缺乏明确证据，因此对于该治疗方式仍然采取谨慎的态度，有待于进一步研究予以证实。

学习要点

1.新月体IgA肾病肾功能进展快，多表现为急进性肾炎综合征，预后差。
2.发病时血肌酐是影响患者预后的最重要危险因素，及早诊断及早治疗有助于改善预后，一旦血肌酐高于600μmol/L或者患者进入透析，即使经过积极免疫抑制治疗患者摆脱透析的希望不大。
3.新月体IgA肾病治疗一般推荐参照血管炎予以大剂量激素联合环磷酰胺治疗，对于血浆置换治疗有待于进一步研究予以证实。

参考文献
1.LV J，YANG Y，ZHANG H，et al.Prediction of the Outcomes of Crescentic IgA Nephropathy in a Multicenter Cohort Study.J Am Soc Nephrol，2013，24（12）：2118-2125.
2.TANG Z，WU Y，WANG QW，et al.Idiopathic IgA nephropathy with diffuse crescent formation.Am J Nephrol，2002，22（5-6）：480-486.
3.Improving Global Outcomes（KDIGO） Glomerulonephritis Work Group.KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.Kidney Int，Suppl，2012，2：139-274.
4.SCHWARTZ J，WINTERS JL，PADMANABHAN A，et al.Guidelines onthe use of therapeutic apheresis in clinical practiceevidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis：the sixth special issue.J Clin Apher，2013，28（3）：194-195.

知识来源
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