33岁男性，头痛1个月，水肿3周。血尿，大量蛋白尿，血压显著升高，血肌酐水平升高，存在急性肾损伤。导致急性肾损伤的可能原因是什么？

男性，33岁。

主诉

头痛1个月，水肿3周。

现病史

1个月前感冒后头痛，不伴头晕、视物旋转，无肢体活动障碍，2天后自觉视物模糊伴恶心、呕吐。 3周前出现颜面水肿，外院查血压 200/130mmHg，尿蛋白（＋＋＋），潜血（＋＋＋），血肌酐298μmol/L，血常规Hb 100g/L，考虑急进性肾小球肾炎，予甲泼尼龙250mg冲击治疗，3天后改为静点甲泼尼龙40mg/d，同时予阿替洛尔、硝苯地平控制血压，1周前出现双下肢水肿，为进一步诊治入院。发病来自觉夜尿增多，无发热、皮疹、关节痛及光过敏。

既往史

体健。

入院查体

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压180/120mmHg（双侧）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，腹软无压痛，双下肢中度水肿。

辅助检查

血常规：WBC 7.6×109/L，Hb 114g/L，PLT 186×109/L；尿常规：潜血（＋＋＋），蛋白（＋＋＋），尿沉渣分析：20～40/HP，80%为变形红细胞。24小时尿蛋白定量4.45g（尿量1 600ml）；生化：血肌酐 343μmol/L，尿素氮 14.7mmol/L，ALB 36.2g/L，乳酸脱氢酶（LDH） 220U/L。HBsAg（－），HCV-抗体（－）；ANA 谱（－），ANCA（－）；血 IgA、IgG、IgM 及 C3、C4 水平均正常。

肾脏 B 超：右肾10.7cm×4.6cm×3.5cm，实质厚 1.6cm；左肾 11.2cm×4.8cm×3.8cm，实质厚1.6cm。双肾被膜不光滑，实质回声增强，内部结构模糊。肾动脉彩超：双肾动脉未见狭窄。肾上腺彩超：双侧肾上腺未见明确占位。超声心动图：各房室大小正常，射血分数（EF）68%。眼底检查可见双侧视网膜有线样出血，伴有视盘（乳头）水肿。

初步诊断

急性肾损伤
恶性高血压

诊断思路和临床诊治经过

该患者是青年男性，血尿，大量蛋白尿，血压显著升高，血肌酐水平升高，存在急性肾损伤。但该患者无既往查体资料，不能排除慢性肾功能不全基础上的急性加重。

关于急性肾损伤的病因，该患者无明确肾前性及肾后性因素，可能的病因有：①恶性高血压肾损害：该患者血压最高时舒张压大于130mmHg，需高度怀疑此可能性。因此我们完善了眼底检查，眼底检查可见视网膜出血及视盘水肿，故恶性高血压可明确诊断，其肾损伤可待肾活检进一步证实。②新月体性肾炎：该患者临床符合“急进性肾炎综合征”，但抗GBM抗体及ANCA阴性，因此不支持Ⅰ型及Ⅲ型新月体肾炎，关于Ⅱ型新月体肾炎，患者无红斑狼疮、紫癜性肾炎等临床表现，且急进性肾小球肾炎一般血压升高幅度并不如此突出，根据此患者血压显著升高的特点，考虑新月体肾炎的可能性相对较小，但确诊仍需肾活检。③肾小管间质病：该患者既往无特殊用药史，尿中大量红细胞及蛋白，不符合肾小管间质损伤特点。④肾动脉狭窄：该患者高血压突出，应需考虑有无肾动脉狭窄引起的高血压，但该患者肾动脉彩超不支持此诊断。

基于以上分析，我们认为该患者恶性高血压导致急性肾损伤的可能性最大，肾实质性高血压是引起恶性高血压最常见的继发因素（我们也结合患者临床表现筛查了一些其他可引起恶性高血压的因素，如肾动脉、肾上腺超声），由于IgA肾病是最常见的原发性肾小球肾炎，因此肾实质性恶性高血压又以IgA肾病引起最为多见。该患者入院后停用糖皮质激素，予卡托普利50mg/d、硝苯地平控释片60mg/d、卡维地洛50mg/d控制血压。为了明确诊断，我们在患者血压控制满意（140/90mmHg左右）之后，进行了肾活检。

免疫荧光：IgA（＋＋＋），IgG（－），IgM（＋＋），C3（＋＋），C1q（－），FRA（－），团块状、颗粒状系膜区沉积（图1）；光镜：27个肾小球，其中22个缺血性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶节段性中度加重伴嗜复红蛋白沉积，节段性内皮细胞增生，基底膜缺血性皱缩，其中1个细胞性、2个小细胞纤维性新月体形成。肾小管萎缩，灶状代偿肥大。肾间质灶状淋巴及单核细胞浸润伴纤维化。小动脉管壁增厚，内膜葱皮样增生，管腔狭窄（图2，图3）。诊断：系膜增生性IgA肾病伴恶性高血压肾损伤。

结合临床及病理检查结果，患者IgA肾病继发恶性高血压肾损伤诊断明确，将短效ACEI卡托普利改为长效依那普利30mg/d，并继续予硝苯地平控释片60mg/d、卡维地洛50mg/d，血压控制在130/90mmHg左右。关于原发肾小球疾病，患者肾小球缺血性硬化广泛，在肾活检标本中仅见5个未硬化的肾小球，其中1个细胞性、2个小细胞纤维性新月体，且在血压控制平稳后复查尿蛋白仍达3.1g/d，血肌酐持续高，考虑有一定活动性病变。给予患者泼尼松40mg/d、环磷酰胺50mg/d。1个月后复查尿蛋白 2.5g/d，SCr 390μmol/L。泼尼松逐渐减量，6个月后停用。环磷酰胺4个月后停用（总量约6g）。目前随访1年，监测血压130/80mmHg左右，血钾水平正常范围，血肌酐350～400μmol/L，尿蛋白1～2g/d。

图1 合并恶性高血压的IgA肾病：IgA沿肾小球系膜区团块状沉积（＋＋＋）（免疫荧光×400）

图2 合并恶性高血压的IgA肾病：多数肾小球缺血性皱缩和缺血性硬化（PASM×100）

图3 合并恶性高血压的IgA肾病：肾小球小叶间动脉管壁增厚，内膜葱皮状增生，管腔狭窄（HE×200）

最终诊断

慢性肾小球肾炎 系膜增生性IgA肾病伴恶性高血压肾损伤
慢性肾脏病3期
肾性高血压

讨论

恶性高血压是一种高血压危象，中青年男性多见，常累及心、脑、肾等重要脏器。其诊断标准：①舒张压大于130mmHg。②眼底检查可见视网膜水肿和火焰状出血、棉絮样渗出（Ⅲ级眼底病变）和（或）视盘水肿（Ⅳ级眼底病变）。恶性高血压可由原发或继发性高血压引起。继发性因素包括肾实质疾病、肾血管疾病及内分泌疾病（如嗜铬细胞瘤、库欣综合征），其中肾实质疾病是最常见的原因之一，而IgA肾病是最常见的引起恶性高血压的肾实质疾病。合并恶性高血压的IgA肾病患者往往肾功能恶化迅速，如不及时控制血压，可很快进展至终末期肾脏病。

一些线索可帮助鉴别肾实质性恶性高血压和原发性恶性高血压：临床上，前者尿蛋白量较大（即使血压控制较平稳后），常可达肾病水平；后者尿蛋白量较少，在血压得到控制后平均1g/d左右。前者多无家族史，而后者相反。病理上，前者小动脉洋葱皮样病变可不典型，肾小球病变弥漫、球性分布，有相应原发性肾小球病的特点（如在本例患者健存的肾小球中即可见到系膜弥漫增生，新月体形成，这符合IgA肾病病变多样的特点）；后者小动脉常呈典型洋葱皮样病变，肾小球以急性缺血性病变为主，病变常为局灶、节段性分布。对于IgA肾病继发恶性高血压患者的研究发现：恶性高血压的血管病变与肾小球病变可以不平行，如轻度系膜增生性IgA肾病可伴发严重的血管病变和肾小管间质病变，应引起重视。

需要说明的是，恶性高血压属于血栓性微血管病的范畴，对于此类患者需要明确是否存在临床显性的血栓性微血管病。显微镜下破碎红细胞比例增高、网织红细胞计数升高、血小板减少及血乳酸脱氢酶升高提示可能存在机械性溶血，是支持血栓性微血管病的临床线索。此外，还需结合临床表现评价高血压的相关靶器官损害。

恶性高血压确诊后需积极降压治疗，以防止脑血管事件、急性肺水肿和肾衰竭等严重合并症的发生或进展。急性期可予静脉硝普钠静滴，长期控制血压以ACEI/ARB为基础，一般需两种或两种以上降压药物联合治疗。随着血压的降低肾小动脉纤维素样坏死的吸收，肾脏病理改变可以部分逆转，肾功能损害可能会终止或好转。部分进入透析的患者尚可脱离透析，但可能需观察数月。肾实质疾病继发恶性高血压者较原发恶性高血压者预后差。有学者认为血压是可干预的影响肾脏预后的危险因素。

本病例除降压治疗之外，还给予了激素和环磷酰胺的免疫抑制治疗。这是针对其原发肾小球疾病——IgA肾病的治疗，由于该患者活检标本健存的肾小球数量少，在仅有的5个健存肾小球中，仍能看到一些活动病变，考虑到IgA肾病病变不均匀的特点，不能除外其仍有较多活动病变，呈进展性；且患者较年轻，一般状态较好，可耐受免疫抑制治疗，因此，我们按照KDIGO指南进展性IgA肾病治疗建议，应用了激素和环磷酰胺。在临床上，使用激素和免疫抑制剂时，要结合个体情况，仔细权衡利弊，密切监测其可能带来的副作用。

学习要点

1.恶性高血压可由原发或继发性高血压引起。肾实质疾病是最常见继发原因，而IgA肾病是最常见的引起恶性高血压的肾实质疾病。
2.恶性高血压的治疗在于积极控制血压，降压药物以ACEI/ARB为基础，一般需多种降压药物联合应用。
3.随着血压得到控制，恶性高血压患者的肾功能损害可能会终止或好转。部分进入透析的患者尚可脱离透析。肾实质疾病继发恶性高血压者较原发恶性高血压者预后差。

参考文献
1.程叙扬，赵明辉，李晓玫，等.慢性肾小球肾炎患者恶性高血压的临床特点和预后.中华肾脏病杂志，2004，20（2）：79-82.
2.JIANG L，ZHANG J J，LV J C，et al.Malignant hypertension in IgA nephropathy was not associated with background pathological phenotypes of glomerular lesions.Nephrol Dial Transplant，2008，23（12）：3921-3927.
3.周福德，刘玉春，邹万忠，等.以肾脏受累为表现的恶性高血压的临床病理分析.中华内科杂志，2001，40（3）：165-168.
4.AMRAOUI F，BOS S，VOGT L，et al.Long-term renal outcome in patients with malignant hypertension：a retrospective cohort study.BMC Nephrol，2012，13：71.
5.Kidney disease：Improving global outcomes （KDIGO） glomerulonephritis work group.KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis.Kidney Int Suppl，2012，2（2）：139-274.

知识来源
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