女性，30岁，主因“血尿、蛋白尿3年”入院。初步诊断为慢性肾小球肾炎，肾活检后最终确诊。

主诉

主因“血尿、蛋白尿3年”入院。

现病史

3年前体检发现尿蛋白（±），潜血（＋＋），镜检红细胞10～20/HP，血压125～135/80～90mmHg，无水肿、尿少及肉眼血尿，不伴尿路刺激症状。血肌酐水平正常，24小时尿蛋白定量0.5～1.8g，未治疗。3年来定期行尿常规检查始终为镜下血尿、蛋白尿，3个月前受凉后咽痛，次日出现肉眼血尿，口服抗生素好转，未诊治。入院3周前再次于受凉后咽痛，发热，体温38℃。2天后出现肉眼血尿，尿常规提示尿蛋白（＋＋），镜检红细胞满视野，不伴腰痛及尿路刺激征，不伴尿量减少，口服抗生素后咽痛症状缓解，体温降至正常，但尿常规仍未恢复。发病以来无皮疹、关节痛及光过敏。

既往史

平素易患上呼吸道感染、扁桃体发炎。无其他慢性病史。

入院查体

体温36.5℃，脉搏73次/min，呼吸12次/min，血压145/85mmHg；双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软无压痛，双下肢轻度水肿。

辅助检查

尿常规：潜血（＋＋＋），蛋白（＋），尿沉渣分析：尿红细胞 10～20/HP，70%为变形红细胞。24小时尿蛋白定量1.46g（尿量1300ml）；生化：血肌酐68μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，甘油三酯 3.01mmol/L↑，余生化指标基本正常。 HBsAg（－），HCV-抗体（－）；ANA 谱（－），ANCA（－）；血IgA浓度4.31g/L（<3.8g/L），IgG、IgM及C3、C4水平均正常。肾脏B超大致正常。

初步诊断

慢性肾小球肾炎

诊断思路和临床诊治经过

该患者是青年女性，血尿，蛋白尿（>1g/24h），高血压，肾功能正常，慢性病程，但多次于呼吸道感染后急性加重（潜伏期<3天），因此这是一例具有典型IgA肾病临床特点的病例，应行肾活检明确诊断，并综合临床表现和病理类型指导治疗。对于青年女性患者，我们排除了狼疮肾炎、紫癜性肾炎及乙肝病毒相关肾炎的可能。

患者入院后行肾活检术，免疫荧光：IgA（＋＋＋），IgG（－），IgM（－），C3（＋＋），C1q（－），FRA（－），团块状系膜区沉积（图1）；光镜：23个肾小球，2个球性硬化，3个节段硬化，2个小细胞性新月体，1个细胞纤维性新月体，其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶节段性中度加重，伴嗜复红蛋白沉积，肾小管灶状萎缩，间质灶状淋巴、单核细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚（图2）。电镜：肾小球系膜细胞和基质增生，伴电子致密物沉积，上皮细胞足突节段性融合（图3）。病理诊断：局灶增生性 IgA肾病。结合临床、病理检查结果，对本患者采取口服ACEI治疗，服用依那普利10mg/d，根据血压水平，逐渐加量到10mg，每日2次，血压控制在110～120/70～75mmHg，鱼油6片/日，定期随诊观察病情变化，肾活检3个月后患者接受了扁桃体切除手术，治疗半年后随访24小时尿蛋白定量降至0.29g，肾功能正常。

图1 IgA肾病：IgA沿肾小球系膜区团块状沉积（＋＋＋）（免疫荧光×400）

图2 IgA肾病：肾小球系膜细胞和基质轻重不等的增生（A：PASM×200，B：PASM×400）

图3 IgA肾病：肾小球系膜区高密度电子致密物沉积（电镜×5 000）

最终诊断

慢性肾小球肾炎
局灶增生性IgA肾病
慢性肾脏病1期

讨论

IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，肾活检患者中近一半的原发性肾小球病是IgA肾病。对于临床表现为血尿/蛋白尿的患者，特别是皮肤黏膜感染后短期急性发作（通常潜伏期1～3天）肉眼血尿，血清IgA水平升高，并排除了其他继发肾小球疾病（如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎）的患者，应当考虑IgA肾病，确诊需要肾活检。

本例患者临床表现符合典型的IgA肾病的特点：反复发作的、感染密切相关的血尿、蛋白尿；病理表现多样，既有活动的细胞性新月体，细胞纤维性新月体，亦有慢性化的肾小球硬化及肾间质的纤维化。该例患者蛋白尿1.46g/d，同时病理显示部分肾小球硬化及肾间质纤维化提示存在预后不良的危险因素，需要长期监测病情变化。

IgA肾病患者的预后不尽相同，近1/3的患者在发病20年后进入终末肾衰竭。目前较为公认的影响预后的危险因素有：诊断及随访期间的尿蛋白、血压及eGFR水平，病理严重程度也被认为是可提示预后的指标，血尿与预后关系并不肯定。

在以上影响预后的指标中，血压和蛋白尿是临床上可干预的因素。ACEI/ARB药物能够控制血压、降低尿蛋白，是本病的基础治疗。基于目前已有的循证医学证据，《2012年KDIGO肾小球肾炎指南》推荐IgA肾病患者应用ACEI/ARB类药物治疗，并根据血压情况逐渐加量到其最大剂量。血压控制目标应小于130/80mmHg（尿蛋白小于1g/d）或小于125/75mmHg（尿蛋白大于1g/d）。如果ACEI/ARB药物及其他对症支持治疗3～6个月后仍不能将尿蛋白降至1g/d以下，且肾功能稳定，建议给予为期6个月的糖皮质激素治疗。指南并不建议激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤，也不建议在GFR<30ml/min的患者中应用免疫抑制治疗（除非是肾功能快速进展的新月体IgA肾病），霉酚酸酯（MMF）在IgA肾病中不推荐使用。

新近关于IgA肾病免疫抑制治疗的随机对照试验，STOP-IgAN研究和TESTING研究，前者显示，与充分的支持治疗相比，联合免疫抑制治疗仅可使尿蛋白暂时降低，对肾功能保护无更多获益，反而显著增加了不良事件，尤其是感染和糖尿病的发生；后者显示在支持治疗基础上加用激素，虽然可以减少蛋白尿及肾衰事件，但显著增加了以感染为主的严重不良事件。尽管这两项研究结论不尽相同，但均提示应谨慎应用免疫抑制治疗。

关于使用鱼油治疗目前尚有争议，来自日本的若干随机对照试验证实使用鱼油可明显延缓IgA肾病肾功能的下降，但亦有相反的结论。由于鱼油的安全性及可能带来的心血管获益，KDIGO指南建议尿蛋白持续大于1g/d的患者应用鱼油。对于本例患者，我们选择了鱼油治疗主要基于患者的甘油三酯偏高。

扁桃体与IgA肾病密切相关，至少部分肾小球沉积的多聚IgA1来自扁桃体。一些患者扁桃体摘除能改善尿检异常、维持稳定的肾功能，可能有益于肾脏的长期存活。尽管由于缺乏良好的循证医学证据，指南并不建议IgA肾病患者常规进行扁桃体切除，但本例患者表现为明显的扁桃体感染后的尿检恶化，扁桃体切除可能有助于减少急性发作，因此建议其行扁桃体切除。

学习要点

1.IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，其临床及病理表现多样，预后亦不尽相同。
2.目前较为公认的影响预后的危险因素：诊断及随访期间的尿蛋白、血压、肾功能水平以及病理严重程度。
3.ACEI/ARB类药物是IgA肾病的基础治疗。对于蛋白尿大于1g/d的患者，需应用ACEI/ARB类药物治疗并根据血压情况滴定到其最大剂量。如3～6个月后仍不能将尿蛋白降至1g/d以下，建议给予糖皮质激素治疗。

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知识来源
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