患者，男，57岁。主因“左下腹痛3个月余，腹泻伴腰背痛2个月余”于2012年5月9日入院。

入院情况:患者3个月余前无明显诱因出现左下腹痛，为阵发性绞痛，多于夜间发作，持续数十分钟后自行缓解，无放射痛，无腹胀、腹泻、里急后重，无便血、黑便等不适，当时未诊治，此后疼痛反复发作，2个月余前于当地医院就诊，给予中药通便治疗(具体不详)后出现腹泻，为黄色稀水样便，含大量不消化食物，每天10余次，每次量约100～200ml，禁食后腹泻可明显缓解，便中未见黏液、脓血，伴腹部两侧钝痛，放射至腰背部，腹泻后疼痛加重，但尚可忍受，持续数小时后可自行缓解，1个月前就诊于当地医院，肠镜检查示:慢性结肠炎。腹部超声示胃窦炎，予补液、补钾、止泻及调节肠道菌群等治疗后腹泻次数较前减少，约3～4次/日，为黄色稀糊样便，每次量约300～400ml，但腹痛较前加重，为进一步诊治至我院门诊就诊，近期体重下降约15kg。既往史:高血压病史1年余，长期服用“阿司匹林及硝酸异山梨酯”治疗；心悸1年余，间断服用“普罗帕酮”，否认糖尿病、冠心病等慢性病病史；否认肝炎、结核病史;否认药物过敏史。入院查体：BP 120/75mmHg，P 89次/分，皮肤黏膜无色素沉着，结膜无苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，未触及包块，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。外院检查(2012年3月27日):肠镜示肠道准备欠佳，回盲瓣观察不满意，慢性结肠炎。腹部超声示胃窦炎。

初步诊断及鉴别诊断:患者为中年男性，慢性病程，以腹痛伴腹泻起病，该患者的腹痛症状并不特异，最初为左下腹痛，之后转变为腹部两侧疼痛，疼痛没有明显规律。问诊时经反复确认，患者的疼痛确实向腰背部放射，不过与体位关系不明显，另外，腹泻是患者的突出症状。该患者腹泻的特点为量较大，可见大量不消化食物，而患者自行禁食后腹泻可明显缓解。慢性腹泻最为常见的原因是结肠癌，国内有文献报道大肠癌占腹泻原因的1/3，但当地医院已进行了结肠镜检查，没有见到肿物、溃疡等病变，而早期结肠癌虽然可能漏诊，但一般不致引起腹泻。当地医院肠镜提示“慢性结肠炎”，因为患者没有携带当地的肠镜报告，对当时肠道病变的情况已无法判断，但“慢性结肠炎”显然并不是一项规范的诊断。需要考虑的可能诊断有:①溃疡性结肠炎:可引起腹痛、腹泻，腹痛可以脐周及左下腹明显，但溃疡性结肠炎所致腹泻通常大便次数较多，而量较少，常可见到明显的黏液脓血，肠镜下可见到黏膜糜烂、溃疡等病变，活检可见到隐窝脓肿等改变。可完善便常规检查，必要时复查肠镜及取活检进一步明确。②克罗恩病:可以腹痛、腹泻起病，但在我国相对少见，可为消化道节段性病变，但以回盲部受累最为多见，必要时可复查肠镜，并行腹部CT明确有无肠壁增厚等表现。③感染性结肠炎:以慢性细菌性痢疾最为常见，其临床表现与溃疡性结肠炎相近，多有明显里急后重，患者此前无急性肠道感染病史，可化验便常规、便培养进一步明确，必要时复查肠镜。另外，患者在应用中药通便治疗后出现腹泻，应注意药源性腹泻可能，但患者停药后仍有腹泻，且持续时间较长，不太支持该诊断。

诊疗经过:入院后给予患者调节肠道菌群及支持、对症治疗。血常规示白细胞8.47×109/L，中性粒细胞62.5%，血红蛋白150g/L，血小板259×109/L。尿常规大致正常。便常规示黄色糊状便，潜血阴性，脂肪球和虫卵阴性。便细菌培养阴性。便涂片找真菌可见真菌孢子，涂片未见结核杆菌。菌群分析示革兰阴性杆菌50%，阳性杆菌45%，真菌孢子5%。生化示ALT 41U/L，AST 77U/L，TBIL及DBIL正常，TP 50.4g/L，Alb 31.5g/L，TBA 43.2μmol/L，GGT 55U/L，ALP 93U/L，BUN 8.03mmol/L，Cr 96mmol/L，Glu 8.24mmol/L，Amy 142U/L，血钾2.57mmol/L，凝血大致正常。根据此时的化验结果，患者便常规未见到红白细胞及潜血，溃疡性结肠炎和慢性细菌性痢疾的可能性基本可以排除，此时患者家属也拿来了当地医院的肠镜报告单，从报告单上所示图片来看，肠道内仅为轻微的红斑、充血，同样不支持明确的结肠炎症。那么，患者的腹泻是否与肠道病变有关呢?患者的腹泻量较大，其中含有大量不消化食物，并且禁食后可有缓解，而管床医师叮嘱患者后也看到了患者的大便情况，大便量大，散发恶臭味，其中可见大量未吸收的食物残渣。再仔细地回顾患者病史，结合病史中的腰背痛症状，我们不由想到了胰源性腹泻的可能性，慢性胰腺炎或胰腺癌病情进展至晚期时均可导致胰腺外分泌功能严重受损，出现腹泻，不过患者的腹痛并非典型的胰性腹痛(左上腹痛，放射至后背，前倾位可缓解)，另外粪便中未见脂肪滴，肉眼观察也未见到明确的脂肪滴成分;另外患者禁食后腹泻减轻的特点高度提示渗透性腹泻，应注意吸收不良综合征的可能性，一方面，胰源性腹泻带来的胰酶分泌不足，进入小肠内的物质消化不良可引起小肠吸收不良，进而导致腹泻，严重肝病引起的胆盐吸收不良也可导致此种情况;另一方面，各种病变，如克罗恩病、小肠淋巴瘤等广泛浸润小肠引起小肠黏膜异常也可导致小肠吸收不良，必要时可进一步行小肠造影、胶囊内镜、小肠镜等检查。此外，乳糜泻、乳糖酶吸收不良等病变起病多较早，目前无更多证据。

患者入院时即已进行了肿瘤标记物和腹部CT检查，此时结果回报:CA19-9 322.9ng/ml，CA125 6.9ng/ml，CA153 10.2ng/ml，AFP 3.5ng/ml，CEA 3.4ng/ml。腹部增强CT示胰头体积增大，其内见一类圆形稍低密度灶，边界欠清，增强扫描各期强化程度均低于胰腺组织，大小约1.7cm×1.2cm，肠系膜上动脉被包绕，胆总管下段可疑受累。肝形态饱满。考虑胰头占位，胰腺癌可能性大。至此，真相大白，患者为胰腺癌引起的胰源性腹泻。因肠系膜上动脉受累，普外科会诊考虑无手术机会，患者转入肿瘤内科行吉西他滨+呋氟尿嘧啶方案化疗，化疗后患者腹痛、腹泻较前有所减轻，后出院失访。

最终诊断:胰腺癌。

文献复习:该病例相对来说比较简单，诊断过程中腹部CT及CA19-9的结果起到了关键作用。多数胰腺癌患者症状发生于病程后期，以腹痛、黄疸、消瘦、恶心/呕吐及背痛等症状较为多见，而肿瘤阻塞胰管时可出现胰腺外分泌功能不全表现，引起脂肪泻和吸收不良性腹泻，其表现类似于慢性胰腺炎，称为胰源性腹泻。虽然患者的腹痛、腹泻等症状的特点与胰腺癌的典型症状并不完全相符，但有一些关键点提示胰源性腹泻的诊断:如腰背部疼痛，腹泻中含有大量不消化食物，禁食后可缓解。当然，在大便常规和结肠镜检查进一步排除了结肠炎症性病变和结肠癌后，诊断变得更为突出。

就该病例而言，在肿瘤标记物和腹部CT检查之后诊断已经变得毫无悬念。但回头来看，患者在就诊过程经过了一段弯路，当然，对于一名慢性腹泻的患者来说，腹部CT不太可能是首先考虑的检查，事实上，如果能在患者起病较早阶段，对于其腹泻和腹痛的特点做出充分的了解以及规范的鉴别诊断，则很可能会尽快进行腹部影像学检查，使患者的诊断及治疗更为及时。那么，面对一名慢性腹泻的患者应该如何来分析呢?在没有拿到进一步检查结果时，根据排便的特点以及基本的大便检查，可以在很大程度上作出初步的推断以决定进一步的检查方向。首先，应注意功能性腹泻与器质性腹泻的鉴别:该患者年龄＞40岁，腹泻发作时间不长，持续发作，且有明显消瘦，这些均提示患者为器质性腹泻;其次，患者腹泻的大概机制是什么(渗透性、分泌性、渗出性还是运动功能异常性?)?该患者的腹泻次数不算多(3～4次/日)，但量较大，可见大量未消化食物(非水样泻)，特别重要的是在禁食后腹泻明显减轻，这些均高度提示渗透性腹泻。另外患者大便常规化验未见到明确的红白细胞，潜血为阴性，这些均是不支持渗出性(炎症性)腹泻的证据。当然，临床上大多数的腹泻并非为单一机制引起，比如这名患者初期腹泻次数偏多，不排除可能是因胰源性腹泻导致肠腔内内容物增多，大量内容物引起反射性肠道蠕动加快而引起肠道运动功能异常性腹泻。但是，不可否认的是，无论检查手段如何发达，完善的病史采集和规范的鉴别诊断流程都是必不可少的，常常会给我们带来事半功倍的效果。

参考文献

1.胡品津．慢性腹泻．//邝贺龄，胡品津．内科疾病鉴别诊断学．第6版，．北京:人民卫生出版社．2014: 463．

2. Castillo C．F．，Jimenez R．E．Pancreatic Cancer，Cystic Pancreatic Neoplasms，and Other Nonendocrine Pancreatic Tumors．//Feldman: Sleisenger＆Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease．Eighth edition．Philadelphia: Saunders．2006: 1309-1325．

来源：人民卫生出版社《消化科病例分析:入门与提高》
作者：辛永宁 柏愚
参编：李兆申 宣世英 李海 尧颖 梁志海
页码：372-374 出版：人民卫生出版社